Impacto de la Estrategia de Atención Integrada de las Enfermedades Neonatales e Infantiles en la Mortalidad Neonatal e Infantil (IMNCI-India)

OBJETIVOS

El objetivo principal de este estudio es determinar la efectividad de brindar intervenciones para recién nacidos en la comunidad y en los establecimientos como parte de la estrategia IMNCI:

• en la reducción de (i) la mortalidad neonatal más allá de las primeras 24 horas del nacimiento, es decir, de 1 a 28 días de edad y (ii) la mortalidad neonatal general, es decir, desde el nacimiento hasta los 28 días de edad, en las comunidades que reciben la intervención [basado en un cohorte de bebés nacidos de mujeres identificadas a través de la vigilancia del embarazo]
• en la reducción de (i) la mortalidad neonatal más allá de las primeras 24 horas de vida (días 1 a 28) y (ii) la mortalidad neonatal general (desde el nacimiento hasta los 28 días de vida) en la población de recién nacidos con mayor probabilidad de tener un mayor impacto de la intervención, es decir, los nacidos en el hogar y disponibles en el área de estudio dentro de los 7 días posteriores al nacimiento [basado en una cohorte de bebés nacidos en el hogar y disponibles en el área de estudio dentro de los 7 días posteriores al nacimiento]
• en la reducción de la mortalidad infantil (desde el nacimiento hasta los 365 días de edad) en las comunidades de intervención [basado en una cohorte de bebés nacidos de mujeres identificadas a través de la vigilancia del embarazo]

Los objetivos secundarios del estudio son determinar la efectividad de brindar intervenciones para recién nacidos en la comunidad y en los establecimientos como parte de la estrategia IMNCI:

- en la mejora de las prácticas de cuidado del recién nacido en los hogares.

ESTIMACIONES DEL TAMAÑO DE LA MUESTRA

Las estimaciones del tamaño de la muestra se revisaron después de la expansión de los objetivos primarios y la finalización de un año de vigilancia.

Cohorte identificada a través de la vigilancia del embarazo: La tasa de mortalidad neonatal promedio en los 18 sitios en el primer año del estudio fue de 42 (rango 31-52) en la cohorte de bebés nacidos de mujeres identificadas a través de la vigilancia del embarazo. La tasa de mortalidad neonatal más allá del primer 24 horas de nacimiento en la misma cohorte fue de 24 (rango 19-31). Estimamos que, en promedio, se inscribirían 3700 neonatos por grupo durante el período de inscripción en el estudio de 27 meses después de tener en cuenta el 10 % de deserción, para detectar una diferencia del 20 % en la mortalidad con un poder del 80 % y un nivel de confianza del 95 %.

Población con mayor probabilidad de tener un mayor impacto de la intervención: La tasa de mortalidad neonatal promedio en la población objetivo de recién nacidos que tienen más probabilidades de beneficiarse de la intervención, es decir, aquellos nacidos en el hogar y disponibles en el área de estudio dentro de los 7 días posteriores al nacimiento fue de 36 (rango 19-43). La mortalidad más allá de las primeras 24 horas del nacimiento en la misma cohorte fue de 22 (rango 13-25). En promedio, se inscribirían 2000 neonatos por grupo durante el período de inscripción del estudio de 27 meses. Esto nos permitiría detectar una diferencia del 25 % en la mortalidad con una potencia del 80 % y un nivel de confianza del 95 %.

En resumen, 27 meses de inscripción darán un poder del 80 % o más para detectar:

En la cohorte de embarazo:

• Reducción del 20% o más en la mortalidad neonatal.
• 20% en la mortalidad de neonatos más allá de las primeras 24 horas de vida.

En la población con mayor probabilidad de tener un mayor impacto (es decir, aquellos nacidos en casa y disponibles en el área de estudio dentro de los 7 días posteriores al nacimiento):

• Reducción del 25% o más en la mortalidad desde el nacimiento hasta los 28 días
• Reducción del 25% o más en la mortalidad neonatal más allá de las primeras 24 horas del nacimiento.

También se ha estimado el tamaño de la muestra para los resultados de la evaluación del proceso a través de observaciones en los establecimientos de salud (calidad de la atención en los establecimientos de salud) y entrevistas de salida (conocimientos y habilidades de las madres sobre el cuidado de la enfermedad en el hogar). Nuestras estimaciones de las proporciones en el grupo de control se basan en la experiencia de trabajar en el área. El número de conglomerados se tomó como 9 por grupo según los cálculos del tamaño de la muestra para la mortalidad discutidos anteriormente. La siguiente tabla muestra que 50 observaciones y 50 entrevistas de salida por conglomerado (es decir, 450 observaciones y entrevistas de salida cada una en los grupos de intervención y 450 en los grupos de control, es decir, un total de 1800) serían adecuadas para detectar un aumento absoluto del 20 % en el resultado con una potencia del 90 %.

LA INTERVENCIÓN

La intervención fue diseñada siguiendo los lineamientos desarrollados por el Gobierno de India en colaboración con la OMS y UNICEF (2). La intervención incluye tres componentes principales:

1. Mejorar las habilidades de gestión de casos del personal de salud: Médicos calificados, supervisores y otros trabajadores de la salud en los sitios de intervención junto con trabajadores de anganwadi serán capacitados en IMNCI a través de un curso de 8 días. Se diseñará un conjunto de reuniones informativas para parteras tradicionales, médicos registrados y médicos calificados que trabajan en el sector privado. La capacitación se completará con una visita al aprendiz en su lugar de trabajo dentro de 1 mes del curso para revisar el desempeño, corregir cualquier problema y apoyar el uso de las habilidades enseñadas durante el curso.

2. Fortalecimiento de los sistemas de salud.

   Como parte de su colaboración con el proyecto, el equipo del Oficial Médico del Distrito realizará esfuerzos para implementar las siguientes mejoras en los sistemas de salud con un enfoque en las áreas de intervención:

   Disponibilidad de medicamentos y suministros necesarios para IMNCI: A fin de garantizar la disponibilidad de medicamentos y suministros esenciales de IMNCI, se preparará y exhibirá una lista de verificación en el establecimiento de salud. Esta lista se utilizará como lista de verificación durante las visitas de supervisión.

   Mejorar las vías y los servicios de derivación: los establecimientos mantendrán registros de los casos atendidos, los casos remitidos y los problemas revisados ​​en las visitas de supervisión y las reuniones de revisión entre el programa a cargo del equipo de salud local y las diferentes categorías de trabajadores de la salud.

   Visitas de Supervisión: Tanto las visitas programadas como las no programadas serán realizadas por supervisores (pertenecientes al sistema de salud local y los provistos a través de este proyecto) capacitados en IMNCI. Los supervisores revisarán la disponibilidad de apoyos y medicamentos en las instalaciones para implementar IMNCI, así como el desempeño de los trabajadores de la salud, y brindarán comentarios y ayudarán a resolver problemas.

3. Mejora en las prácticas familiares y comunitarias.

El objetivo de este componente de la estrategia IMNCI es iniciar, reforzar y sostener las prácticas familiares clave para la supervivencia, el crecimiento y el desarrollo infantil. Se promoverán prácticas de especial importancia para la salud del recién nacido (inicio temprano de la lactancia materna y evitación de tomas prelácteas; mantener al bebé abrigado, evitar el baño temprano, higiene del cordón, atención a signos de peligro y atención especial al recién nacido BPN) en además de las prácticas clave estándar de AIEPI (3).

DETERMINACIÓN DE RESULTADOS

Un trabajador de campo se asignará de 2000 a 3000 hogares y mantendrá su área bajo vigilancia para identificar a las mujeres embarazadas. Para todos los embarazos identificados, se realizarán visitas al hogar en un día que coincida con la edad del bebé ~1 mes para documentar el resultado del embarazo. Se realizarán visitas posteriores a los 3, 6, 9 y 12 meses de edad del bebé para registrar el estado vital del bebé.

ACTIVIDADES DE EVALUACIÓN DE PROCESOS

Estos serán realizados por un equipo de 6 miembros tanto en los grupos de intervención como de control y se centrarán esencialmente en actividades que determinen qué tan bien se está implementando la intervención. La evaluación se llevará a cabo en una pequeña submuestra de las diversas actividades en cada uno de los 18 grupos e incluirá lo siguiente:

• Observaciones de proveedores de salud, consultas con cuidadores de lactantes < 29 días y lactantes entre 1 y 11 meses de edad
• Entrevistas de salida con madres que visitaron recientemente a un proveedor de atención médica para el tratamiento de una enfermedad en un bebé < 29 días y bebés entre 1 y 11 meses de edad.
• Entrevistas con cuidadores/madres con un bebé pequeño que fueron visitados en casa recientemente por un trabajador de la salud

GESTIÓN DE DATOS

Los formularios completados en el campo serán autoverificados manualmente por la persona que completa el formulario en busca de información faltante, rango de datos y consistencia. Se utilizará un sistema de entrada de datos doble seguido de la validación y fusión de los datos limpios ingresados ​​dos veces.

ANÁLISIS

Se examinarán las características socioeconómicas, ambientales y demográficas de los grupos de intervención y control para comparar los grupos. Cualquier diferencia significativa será controlada durante el análisis de datos. Los posibles factores de confusión sobre los cuales se recopilarán datos en la línea de base incluyen:

• Distancia desde el centro ambulatorio del gobierno más cercano
• Distancia desde el centro ambulatorio privado más cercano
• Distancia desde el centro de hospitalización del gobierno más cercano
• Distancia desde el centro de hospitalización privado más cercano
• Densidad de proveedores privados
• Densidad de proveedores privados calificados
• Número de médicos privados utilizados para el cuidado de los bebés

Se examinarán las frecuencias de las principales variables de estudio para evaluar la distribución de los datos. Si los datos no se distribuyen normalmente, se tomarán decisiones sobre la necesidad de transformación de datos y la idoneidad de las pruebas estadísticas.

La evaluación de la eficacia se realizará comparando las medidas de resultado primarias y secundarias en los grupos de intervención y control, controlando cualquier diferencia socioeconómica, ambiental o demográfica.

Para tener en cuenta la naturaleza agrupada de los datos, se utilizarán técnicas como la ecuación de estimación generalizada y el modelado multinivel.

El análisis de datos se llevará a cabo utilizando Stata, Versión 8.2.

REFERENCIAS

1. Smith PG, Morrow RH. Ensayos de campo de intervenciones de salud en países en desarrollo: una caja de herramientas. Londres: Macmillan Education, 1996
2. Gobierno de India. Lineamientos Operativos para la Implementación del Manejo Integrado de las Enfermedades Neonatales e Infantiles (IMNCI). Ministerio de Salud y Bienestar Familiar: Nueva Delhi, 2006.
3. Organización Mundial de la Salud. Manejo Integrado de las Enfermedades de la Infancia. Ginebra: Organización Mundial de la Salud, 1997 (WHO/CHD/97.3E).