Closed Loop Propofol Administration i pædiatrisk hjertekirurgi

Automatiseret lægemiddellevering har vundet betydelig interesse i den seneste tid. Det udføres af specielt programmerede elektromekaniske enheder, hvor dosishastighedsjustering er foretaget uafhængigt af menneskelig indgriben. Det ønskede mål vælges af klinikeren. Det lukkede sløjfesystem afhænger af et feedbacksignal for at modificere hastigheden af ​​lægemiddelafgivelse. Disse har en fordel, at de er i stand til at overvinde de individuelle farmakokinetiske og farmakodynamiske forskelle samt de forskellige niveauer af kirurgisk stimulering. Størstedelen af ​​undersøgelser af afgivelse af hypnotika i lukket kredsløb er blevet udført med propofol. CLADS(Closed loop anesthesia delivery system) er et BIS guidet closed loop anesthesia delivery system udviklet på PGIMER (Post graduate institute of medicinsk uddannelse og forskning), Chandigarh og er blevet brugt med succes til administration af propofol i forskellige situationer, f.eks. kirurgi, hjertekirurgi, postoperativ sedation og stor højde. Det anvendte system vil være IAADS, Improved anesthetic agent delivery system - den nuværende og opdaterede version af CLADS), et farmakokinetisk-farmakodynamisk modelbaseret adaptivt system. Der er kun få undersøgelser/rapporter vedrørende lukket sløjfetilførsel af muskelafslappende midler hos børn. I denne undersøgelse vil effekten af ​​IAADS blive sammenlignet med manuel kontrol for administration af propofol ved brug af BIS som kontrolvariabel under induktion og vedligeholdelse af anæstesi hos børn, der gennemgår elektiv åben hjertekirurgi.

Efter godkendelse fra den institutionelle etiske komité og skriftligt informeret forældresamtykke vil 40 børn i alderen 5-18 år og ASA fysisk status II-III, planlagt til elektiv åben hjertekirurgi under generel anæstesi, blive undersøgt. Patienter vil blive tilfældigt allokeret til en af ​​to grupper - den manuelle gruppe og IAADS-gruppen ved hjælp af computergenererede tilfældige tal i forseglede uigennemsigtige kuverter. Eksklusionskriterier vil være: patienter, der vejer mere end ±30 % af den ideelle kropsvægt, dem med neurologiske/psykologiske lidelser, på psykoaktive lægemidler, der tilhører NYHA klasse IV, dem med alvorlige stenotiske klaplæsioner, med kendt allergi over for propofol eller nogen af ​​dets bestanddele, der har svær pulmonal arteriel hypertension, med cyanotisk medfødt hjertesygdom og dem, der kan kræve dyb hypotermisk cirkulationsstop for reparation. Efterforskeren vil kun være til stede under proceduren med henblik på dataindsamling og var ikke involveret i udførelsen af ​​anæstesi. Patienterne vil blive præmedicineret med oral midazolamsirup 0,25 mg/kg 30 minutter før de skifter til operationsstuen. EMLA-creme påføres på stedet for venepunktur i mindst en time. Der vil blive opnået intravenøs adgang på operationsstuen. Rutinemæssig fysiologisk monitorering vil blive påbegyndt (pulsoximetri, elektrokardiografi, ikke-invasivt blodtryk). BIS opnås ved hjælp af engangssensorer (Aspect Medical System Inc. MA USA) fastgjort til patienternes pande. De børn, der modstår venøs kanyleplacering, vil blive udelukket fra undersøgelsen og udsat for inhalationsinduktion.

Før induktion vil patienter modtage fentanyl 3 µg/kg over tre minutter. I automatisk tilstand vil IAADS beregne og titrere den indledende og efterfølgende propofol-infusionshastighed i henhold til patientens vægt, risikostatus, BIS-målværdien, som vil blive sat til 50 for alle tilfælde. I manuel tilstand vil infusionshastigheden blive bestemt af den behandlende anæstesiolog i henhold til patientens vægt og mål BIS på 50, med det formål at opretholde BIS inden for 40-60. Efter tab af bevidsthed vil patienter modtage 0,1 mg/kg vecuroniumbromid, og luftrøret vil blive intuberet efter 4 minutter. Lungerne vil blive ventileret med 100% O2; tidalvolumen og respirationsfrekvensen vil blive justeret for at opretholde et EtCO2 på 30-35 mm Hg. Centralt venekateter og arteriekanyle indsættes efterfølgende.

Analgesi vil blive opretholdt med infusion af fentanyl ved 1 µg/kg/time, og yderligere bolus på 1 µg/kg vil blive administreret før hudincision, sternotomi og påbegyndelse af kardiopulmonal bypass. Muskelafspænding vil blive opretholdt med vecuroniumbromid. Takykardi og hypertension vil blive behandlet med fentanyl bolus, esmolol, nitroglycerin efter behov. Hypotension vil blive behandlet med væskebolus, phenylephrin, inotrope efter behov. Betydelig bradykardi vil blive behandlet med atropinsulfat. Under CPB vil infusion af fentanyl og propofol blive fortsat. MAP vil blive opretholdt mellem 30-50 mm Hg, og enhver afvigelse fra disse grænser vil blive behandlet med phenylephrin bolus eller nitroglycerin infusion. Propofol vil blive administreret i henhold til IAADS protokol i automatisk gruppe og manuelt i kontrolgruppe. Antallet af gange propofol-infusionshastigheden, der skal ændres i den manuelle gruppe, vil blive noteret.

Efter lukning af huden vil fentanyl- og propofol-infusion blive stoppet, undersøgelsesprotokol vil blive afsluttet, og patienterne vil blive flyttet til intensivafdeling uden at antagonisere det muskelafslappende middel til elektiv mekanisk ventilation. Patienterne vil få propofol-infusion til postoperativ sedation og vil blive ekstuberet, når standardkriterierne for fravænning og ekstubation vil være opfyldt. Børnene vil blive udsat for et struktureret interview som beskrevet af Lopez et a for bevidst bevidsthed; anden dag efter operationen og cirka en måned senere.