Podawanie propofolu w obiegu zamkniętym w kardiochirurgii dziecięcej

Zautomatyzowane dostarczanie leków zyskało ostatnio duże zainteresowanie. Odbywa się to za pomocą specjalnie zaprogramowanych urządzeń elektromechanicznych, w których regulacja mocy dawki odbywa się niezależnie od interwencji człowieka. Pożądany cel jest wybierany przez klinicystę. System zamkniętej pętli zależy od sygnału sprzężenia zwrotnego w celu modyfikacji szybkości dostarczania leku. Mają one tę zaletę, że są w stanie przezwyciężyć indywidualne różnice farmakokinetyczne i farmakodynamiczne, jak również różne poziomy stymulacji chirurgicznej. Większość badań nad dostarczaniem leków nasennych w pętli zamkniętej przeprowadzono z użyciem propofolu. CLADS (system dostarczania znieczulenia w pętli zamkniętej) to system dostarczania znieczulenia w zamkniętej pętli kierowany przez BIS, opracowany w PGIMER (podyplomowy instytut edukacji i badań medycznych), Chandigarh i był z powodzeniem stosowany do podawania propofolu w różnych sytuacjach, np. operacja, kardiochirurgia, sedacja pooperacyjna i duża wysokość. Wykorzystywanym systemem będzie IAADS, Improved ansthetic agent delivery system – obecna i zaktualizowana wersja CLADS), system adaptacyjny oparty na modelu farmakokinetyczno-farmakodynamicznym. Istnieje tylko kilka badań/raportów dotyczących dostarczania środków zwiotczających mięśnie w pętli zamkniętej u dzieci. W tym badaniu skuteczność IAADS zostanie porównana z ręczną kontrolą podawania propofolu przy użyciu BIS jako zmiennej kontrolnej podczas indukcji i podtrzymywania znieczulenia u dzieci poddawanych planowej operacji na otwartym sercu.

Po zatwierdzeniu przez instytucjonalną komisję etyczną i pisemnej świadomej zgodzie rodziców, przebadanych zostanie 40 dzieci w wieku 5-18 lat, w stanie fizycznym II-III ASA, planowanych do planowej operacji na otwartym sercu w znieczuleniu ogólnym. Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do jednej z dwóch grup – grupy manualnej i grupy IAADS przy użyciu wygenerowanych komputerowo liczb losowych w zapieczętowanych nieprzejrzystych kopertach. Kryteriami wykluczenia będą: pacjenci ważący więcej niż ±30% idealnej masy ciała, pacjenci z zaburzeniami neurologicznymi/psychologicznymi, przyjmujący leki psychoaktywne, należące do IV klasy NYHA, pacjenci z ciężkimi zwężeniami zastawek, ze stwierdzoną alergią na propofol lub którykolwiek z jego składników. ze składnikami, z ciężkim tętniczym nadciśnieniem płucnym, z siniczą wrodzoną wadą serca i tymi, którzy mogą wymagać zatrzymania krążenia w głębokiej hipotermii w celu naprawy. Badacz będzie obecny podczas zabiegu wyłącznie w celu zebrania danych i nie był zaangażowany w przeprowadzanie znieczulenia. Pacjenci otrzymają premedykację w postaci doustnego syropu midazolamu 0,25 mg/kg na 30 minut przed przeniesieniem na salę operacyjną. Krem EMLA będzie nakładany na miejsce wkłucia żyły przez co najmniej jedną godzinę. Dostęp dożylny zostanie uzyskany na sali operacyjnej. Rozpoczęte zostanie rutynowe monitorowanie fizjologiczne (pulsoksymetria, elektrokardiografia, nieinwazyjne mierzenie ciśnienia krwi). BIS będzie uzyskiwany za pomocą jednorazowych czujników (Aspect Medical System Inc. MA USA) umieszczanych na czole pacjentów. Dzieci stawiające opór przed założeniem kaniuli żylnej zostaną wykluczone z badania i poddane indukcji wziewnej.

Przed indukcją pacjenci otrzymają fentanyl w dawce 3 µg/kg przez trzy minuty. W trybie automatycznym IAADS obliczy i dostosuje początkową i kolejną szybkość infuzji propofolu na podstawie masy ciała pacjenta, stopnia ryzyka i docelowej wartości BIS, która zostanie ustawiona na 50 dla wszystkich przypadków. W trybie ręcznym szybkość infuzji zostanie określona przez prowadzącego anestezjologa w zależności od masy ciała pacjenta i docelowego BIS 50, tak aby utrzymać BIS w granicach 40-60. Po utracie przytomności pacjenci otrzymają bromek wekuronium w dawce 0,1 mg/kg, a po 4 minutach intubację tchawicy. Płuca będą wentylowane 100% O2; objętość oddechowa i częstość oddechów zostaną dostosowane, aby utrzymać EtCO2 na poziomie 30-35 mm Hg. Następnie zostanie wprowadzony cewnik do żyły centralnej i kaniula tętnicza.

Znieczulenie będzie utrzymywane za pomocą wlewu fentanylu z szybkością 1 µg/kg/godz., a dodatkowe bolusy 1 µg/kg zostaną podane przed nacięciem skóry, wykonaniem sternotomii i rozpoczęciem krążenia pozaustrojowego. Zwiotczenie mięśni zostanie utrzymane za pomocą bromku wekuronium. Tachykardia i nadciśnienie będą leczone bolusem fentanylu, esmololem, nitrogliceryną, jeśli to konieczne. Niedociśnienie będzie leczone bolusem płynów, fenylefryną, lekami inotropowymi, jeśli to konieczne. Znaczna bradykardia będzie leczona siarczanem atropiny. Podczas CPB kontynuowany będzie wlew fentanylu i propofolu. MAP będzie utrzymywane w zakresie 30-50 mm Hg, a wszelkie odchylenia od tych limitów będą leczone bolusami fenylefryny lub wlewem nitrogliceryny. Propofol będzie podawany zgodnie z protokołem IAADS w grupie automatycznej i ręcznie w grupie kontrolnej. Odnotowana zostanie liczba zmian szybkości infuzji propofolu w grupie manualnej.

Po zamknięciu skóry wlew fentanylu i propofolu zostanie zatrzymany, protokół badania zostanie zakończony, a pacjenci zostaną przeniesieni na OIT bez antagonizowania środka zwiotczającego mięśnie do planowej wentylacji mechanicznej. Pacjenci otrzymają wlew propofolu w celu uspokojenia pooperacyjnego i zostaną ekstubowani po spełnieniu standardowych kryteriów odstawiania od piersi i ekstubacji. Dzieci zostaną poddane ustrukturyzowanemu wywiadowi, jak opisali Lopez i wsp. dla świadomej świadomości; drugiego dnia po zabiegu i około miesiąca później.