Suljetun silmukan propofolin anto lasten sydänkirurgiassa

Automaattinen lääkkeiden jakelu on herättänyt viime aikoina suurta kiinnostusta. Se suoritetaan erityisesti ohjelmoiduilla sähkömekaanisilla laitteilla, joissa annosnopeuden säätö on riippumaton ihmisen toiminnasta. Halutun kohteen valitsee kliinikko. Suljetun silmukan järjestelmä riippuu takaisinkytkentäsignaalista, joka muuttaa lääkkeen antonopeutta. Näillä on se etu, että ne pystyvät voittamaan yksittäiset farmakokineettiset ja farmakodynaamiset erot sekä erilaiset kirurgisen stimulaation tasot. Suurin osa unilääkkeiden suljetun kierron tutkimuksista on tehty propofolilla. CLADS (suljetun silmukan anestesiaannostelujärjestelmä) on BIS-ohjattu suljetun silmukan anestesiaannostelujärjestelmä, joka on kehitetty PGIMER:ssä (Lääketieteellisen koulutuksen ja tutkimuksen jatko-oppilaitos), Chandigarh ja jota on käytetty menestyksekkäästi propofolin antamiseen erilaisissa tilanteissa, esim. ei-sydänsairauksissa. leikkaus, sydänkirurgia, leikkauksen jälkeinen sedaatio ja korkea korkeus. Käytetty järjestelmä on IAADS, parannettu anesteettisten aineiden annostelujärjestelmä - CLADS:n nykyinen ja päivitetty versio), farmakokineettis-farmakodynaamiseen malliin perustuva adaptiivinen järjestelmä. On vain muutamia tutkimuksia/raportteja, jotka koskevat lihasrelaksanttien suljetun kierron antamista lapsille. Tässä tutkimuksessa IAADS:n tehokkuutta verrataan propofolin antamisen manuaaliseen kontrolliin käyttämällä BIS:ää kontrollimuuttujana anestesian induktion ja ylläpidon aikana lapsilla, joille tehdään elektiivinen avosydänleikkaus.

Instituution eettisen toimikunnan hyväksynnän ja vanhempien kirjallisen suostumuksen jälkeen tutkitaan 40 lasta, iältään 5-18 vuotta ja ASA fyysinen tila II-III, jotka on suunniteltu elektiiviseen avosydänleikkaukseen yleisanestesiassa. Potilaat jaetaan satunnaisesti toiseen kahdesta ryhmästä - manuaaliseen ryhmään ja IAADS-ryhmään käyttämällä tietokoneella luotuja satunnaislukuja suljetuissa läpinäkymättömissä kirjekuorissa. Poissulkemiskriteerit ovat: potilaat, jotka painavat yli ±30 % ihanteellisesta painosta, potilaat, joilla on neurologisia/psykologisia häiriöitä, jotka käyttävät psykoaktiivisia lääkkeitä, kuuluvat NYHA-luokkaan IV, potilaat, joilla on vaikeita ahtaumaisia ​​läppävaurioita, joilla tiedetään olevan allergia propofolille tai jollekin sen aineista. potilaat, joilla on vaikea keuhkoverenpainetauti, syanoottinen synnynnäinen sydänsairaus ja ne, jotka saattavat vaatia syvän hypotermisen verenkiertopysähdyksen korjaamiseksi. Tutkija on läsnä toimenpiteen aikana vain tiedonkeruuta varten, eikä hän ollut mukana anestesian tekemisessä. Potilaille annetaan esilääkitys suun kautta annettavalla midatsolaamisiirappilla 0,25 mg/kg 30 minuuttia ennen siirtymistä leikkaussaliin. EMLA-voidetta levitetään laskimonpistokohtaan vähintään tunnin ajan. Suonensisäinen pääsy saadaan leikkaussaliin. Rutiinifysiologinen seuranta aloitetaan (pulssioksimetria, elektrokardiografia, non-invasiivinen verenpaine). BIS saadaan kertakäyttöisillä antureilla (Aspect Medical System Inc. MA USA), jotka on kiinnitetty potilaiden otsaan. Lapset, jotka vastustavat laskimokanyylin asettamista, suljetaan pois tutkimuksesta ja heille tehdään inhalaatioinduktio.

Ennen induktiota potilaat saavat fentanyyliä 3 µg/kg kolmen minuutin aikana. Automaattitilassa IAADS laskee ja titraa alkuperäisen ja myöhemmän propofoli-infuusionopeuden potilaan painon, riskitilan ja BIS-tavoitearvon mukaan, joka asetetaan 50:ksi kaikissa tapauksissa. Manuaalisessa tilassa hoitava anestesiologi määrittää infuusionopeuden potilaan painon ja BIS-tavoitteen mukaan 50, jotta BIS pysyy 40-60:n sisällä. Tajunnan menetyksen jälkeen potilaat saavat 0,1 mg/kg vekuroniumbromidia ja henkitorvi intuboidaan 4 minuutin kuluttua. Keuhkot tuuletetaan 100 % O2:lla; hengityksen tilavuus ja hengitystiheys säädetään siten, että EtCO2 pysyy 30-35 mm Hg:ssa. Keskuslaskimokatetri ja valtimokanyyli asetetaan myöhemmin.

Kivunlievitystä ylläpidetään fentanyyli-infuusiolla nopeudella 1 µg/kg/tunti ja ylimääräisiä boluksia 1 µg/kg annetaan ennen ihon viiltoa, sternotomiaa ja kardiopulmonaalisen ohituksen aloittamista. Lihasten rentoutumista ylläpidetään vekuroniumbromidilla. Takykardiaa ja verenpainetautia hoidetaan tarvittaessa fentanyyliboluksella, esmololilla ja nitroglyseriinillä. Hypotensiota hoidetaan tarvittaessa nesteboluksella, fenyyliefriinillä ja inotroopeilla. Merkittävää bradykardiaa hoidetaan atropiinisulfaatilla. CPB:n aikana fentanyylin ja propofolin infuusiota jatketaan. MAP pidetään välillä 30-50 mm Hg, ja kaikki poikkeamat näistä rajoista hoidetaan fenyyliefriiniboluksilla tai nitroglyseriini-infuusiolla. Propofolia annetaan IAADS-protokollan mukaisesti automaattisessa ryhmässä ja manuaalisesti kontrolliryhmässä. Se, kuinka monta kertaa propofoli-infuusionopeutta on muutettava manuaalisessa ryhmässä, merkitään muistiin.

Ihon sulkemisen jälkeen fentanyyli- ja propofoli-infuusio lopetetaan, tutkimusprotokolla lopetetaan ja potilaat siirretään teho-osastolle ilman, että lihasrelaksantti vaikuttaa elektiiviseen mekaaniseen ventilaatioon. Potilaille annetaan propofoli-infuusiota leikkauksen jälkeiseen sedaatioon, ja heidät ekstuboidaan, kun vieroituksen ja ekstuboinnin standardikriteerit täyttyvät. Lapsille tehdään jäsennelty haastattelu, kuten Lopez et a ovat kuvanneet tietoisen tietoisuuden saavuttamiseksi; toisena päivänä leikkauksen jälkeen ja noin kuukauden kuluttua.