Administración de propofol en circuito cerrado en cirugía cardíaca pediátrica

La administración automatizada de fármacos ha ganado un interés considerable en los últimos tiempos. Se lleva a cabo mediante dispositivos electromecánicos especialmente programados en los que el ajuste de la tasa de dosis se realiza independientemente de la intervención humana. El objetivo deseado es elegido por el médico. El sistema de bucle cerrado depende de una señal de retroalimentación para modificar la velocidad de administración del fármaco. Éstos tienen la ventaja de que pueden superar las diferencias farmacocinéticas y farmacodinámicas individuales, así como los diferentes niveles de estimulación quirúrgica. La mayoría de los estudios sobre la administración de hipnóticos en circuito cerrado se han realizado utilizando propofol. CLADS (sistema de administración de anestesia de circuito cerrado) es un sistema de administración de anestesia de circuito cerrado guiado por BIS desarrollado en PGIMER (Instituto de posgrado de educación e investigación médica), Chandigarh, y se ha utilizado con éxito para la administración de propofol en diversas situaciones, por ejemplo, no cardíaca quirúrgica, cirugía cardiaca, sedación postoperatoria y altura. El sistema utilizado será IAADS, Sistema mejorado de administración de agentes anestésicos - la versión actual y actualizada de CLADS), un sistema adaptativo basado en un modelo farmacocinético-farmacodinámico. Solo hay unos pocos estudios/informes sobre la administración de relajantes musculares en circuito cerrado en niños. En este estudio, la eficacia de IAADS se comparará con el control manual para la administración de propofol utilizando BIS como variable de control durante la inducción y el mantenimiento de la anestesia en niños sometidos a cirugía a corazón abierto electiva.

Después de la aprobación del comité de ética institucional y el consentimiento informado por escrito de los padres, se estudiarán 40 niños, con edades entre 5 y 18 años y estado físico ASA II-III, programados para cirugía electiva a corazón abierto bajo anestesia general. Los pacientes serán asignados aleatoriamente a uno de dos grupos: el grupo manual y el grupo IAADS utilizando números aleatorios generados por computadora en sobres opacos sellados. Serán criterios de exclusión: pacientes con peso superior al ±30% del peso corporal ideal, con trastornos neurológicos/psicológicos, en tratamiento con medicamentos psicoactivos, pertenecientes a la clase IV de la NYHA, con lesiones valvulares estenóticas severas, con alergia conocida al propofol o a alguno de sus constituyentes, que tienen hipertensión arterial pulmonar severa, con cardiopatía congénita cianótica y aquellos que pueden requerir un paro circulatorio hipotérmico profundo para su reparación. El investigador estará presente durante el procedimiento únicamente con fines de recopilación de datos y no participó en la realización de la anestesia. Los pacientes serán premedicados con jarabe de midazolam oral 0,25 mg/kg 30 minutos antes de pasar al quirófano. La crema EMLA se aplicará en el lugar de la venopunción durante al menos una hora. El acceso intravenoso se obtendrá en el quirófano. Se iniciará monitorización fisiológica rutinaria (pulsioximetría, electrocardiografía, presión arterial no invasiva). El BIS se obtendrá mediante sensores desechables (Aspect Medical System Inc. MA USA) adheridos a la frente de los pacientes. Los niños que resistan la colocación de la cánula venosa serán excluidos del estudio y sometidos a inducción inhalatoria.

Antes de la inducción, los pacientes recibirán 3 µg/kg de fentanilo durante tres minutos. En modo automático, IAADS calculará y titulará la tasa de infusión de propofol inicial y posterior de acuerdo con el peso del paciente, el estado de riesgo, el valor de BIS objetivo que se establecerá en 50 para todos los casos. En el modo manual, el anestesiólogo a cargo determinará la tasa de infusión de acuerdo con el peso del paciente y el objetivo de BIS de 50, con el objetivo de mantener el BIS entre 40 y 60. Después de la pérdida del conocimiento, los pacientes recibirán 0,1 mg/kg de bromuro de vecuronio y se intubará la tráquea después de 4 minutos. Los pulmones se ventilarán con O2 al 100%; el volumen corriente y la frecuencia respiratoria se ajustarán para mantener un EtCO2 de 30-35 mm Hg. Posteriormente se insertará el catéter venoso central y la cánula arterial.

La analgesia se mantendrá con una infusión de fentanilo a 1 µg/kg/hora y se administrarán bolos adicionales de 1 µg/kg antes de la incisión en la piel, la esternotomía y el inicio de la circulación extracorpórea. La relajación muscular se mantendrá con bromuro de vecuronio. La taquicardia y la hipertensión se tratarán con bolos de fentanilo, esmolol, nitroglicerina según corresponda. La hipotensión se tratará con bolo de líquidos, fenilefrina, inotrópicos según corresponda. La bradicardia significativa se tratará con sulfato de atropina. Durante la CEC, se continuará con la infusión de fentanilo y propofol. La PAM se mantendrá entre 30-50 mm Hg y cualquier desviación de estos límites se tratará con bolos de fenilefrina o infusión de nitroglicerina. Propofol se administrará según protocolo IAADS en grupo automático y manualmente en grupo control. Se anotará el número de veces que será necesario cambiar la tasa de infusión de propofol en el grupo manual.

Después del cierre de la piel, se detendrá la infusión de fentanilo y propofol, se terminará el protocolo del estudio y se trasladará a los pacientes a la UCI sin antagonizar el relajante muscular para la ventilación mecánica electiva. Los pacientes recibirán una infusión de propofol para la sedación posoperatoria y serán extubados cuando se cumplan los criterios estándar para el destete y la extubación. Se someterá a los niños a una entrevista estructurada según lo descrito por López et al para el conocimiento consciente; al segundo día después de la cirugía y aproximadamente un mes después.