Administração de Propofol em Circuito Fechado em Cirurgia Cardíaca Pediátrica

A entrega automatizada de medicamentos ganhou um interesse considerável nos últimos tempos. É realizado por dispositivos eletromecânicos especialmente programados onde o ajuste da taxa de dose é feito independente da intervenção humana. O alvo desejado é escolhido pelo clínico. O sistema de circuito fechado depende de um sinal de feedback para modificar a taxa de administração do fármaco. Estes têm a vantagem de serem capazes de superar as diferenças farmacocinéticas e farmacodinâmicas individuais, bem como os diferentes níveis de estimulação cirúrgica. A maioria dos estudos sobre administração de hipnóticos em circuito fechado foi realizada com propofol. CLADS (Sistema de administração de anestesia de circuito fechado) é um sistema de administração de anestesia de circuito fechado guiado por BIS desenvolvido no PGIMER (Instituto de pós-graduação de educação e pesquisa médica), Chandigarh e tem sido usado com sucesso para administração de propofol em várias situações, por exemplo, não cardíaca cirurgia, cirurgia cardíaca, sedação pós-operatória e alta altitude. O sistema utilizado será o IAADS, Improved anesthetic agent delivery system - a versão atual e atualizada do CLADS), um sistema adaptativo baseado em modelo farmacocinético-farmacodinâmico. Existem apenas alguns estudos/relatórios sobre a administração em circuito fechado de relaxantes musculares em crianças. Neste estudo, a eficácia do IAADS será comparada com o controle manual para administração de propofol usando o BIS como variável de controle durante a indução e manutenção da anestesia em crianças submetidas a cirurgia cardíaca aberta eletiva.

Após aprovação do comitê de ética institucional e consentimento informado por escrito dos pais, serão estudadas 40 crianças, com idades entre 5 e 18 anos e estado físico ASA II-III, planejadas para cirurgia eletiva de coração aberto sob anestesia geral. Os pacientes serão alocados aleatoriamente em um dos dois grupos - o grupo manual e o grupo IAADS usando números aleatórios gerados por computador em envelopes opacos lacrados. Os critérios de exclusão serão: pacientes com peso superior a ±30% do peso corporal ideal, com distúrbios neurológicos/psicológicos, em uso de medicamentos psicoativos, pertencentes à classe IV da NYHA, com lesões valvulares estenóticas graves, com alergia conhecida ao propofol ou a qualquer um de seus constituintes, portadores de hipertensão arterial pulmonar grave, com cardiopatia congênita cianótica e aqueles que podem necessitar de parada circulatória em hipotermia profunda para correção. O investigador estará presente durante o procedimento apenas para fins de coleta de dados e não esteve envolvido na condução da anestesia. Os pacientes serão pré-medicados com xarope de midazolam oral 0,25mg/kg 30 minutos antes do deslocamento para a sala de cirurgia. O creme EMLA será aplicado no local da punção venosa por pelo menos uma hora. O acesso intravenoso será obtido na sala de cirurgia. Será iniciada a monitorização fisiológica de rotina (oximetria de pulso, eletrocardiografia, pressão arterial não invasiva). O BIS será obtido por sensores descartáveis ​​(Aspect Medical System Inc. MA USA) fixados na testa dos pacientes. As crianças que resistirem à colocação da cânula venosa serão excluídas do estudo e submetidas à indução inalatória.

Antes da indução, os pacientes receberão fentanil 3µg/kg durante três minutos. No modo automático, o IAADS calculará e titulará a taxa de infusão inicial e subsequente de propofol de acordo com o peso do paciente, o status de risco, o valor alvo do BIS que será definido em 50 para todos os casos. No modo manual, a taxa de infusão será determinada pelo anestesiologista responsável de acordo com o peso do paciente e o BIS alvo de 50, com o objetivo de manter o BIS entre 40-60. Após a perda da consciência, os pacientes receberão 0,1mg/kg de brometo de vecurônio e a traqueia será intubada após 4 minutos. Os pulmões serão ventilados com 100% de O2; o volume corrente e a frequência respiratória serão ajustados para manter um EtCO2 de 30-35 mm Hg. Cateter venoso central e cânula arterial serão inseridos posteriormente.

A analgesia será mantida com infusão de fentanil a 1µg/kg/h e bolus adicionais de 1µg/kg serão administrados antes da incisão da pele, esternotomia e início da circulação extracorpórea. O relaxamento muscular será mantido com brometo de vecurônio. Taquicardia e hipertensão serão tratadas com bolus de fentanil, esmolol, nitroglicerina conforme apropriado. A hipotensão será tratada com bolus de fluidos, fenilefrina, inotrópicos conforme apropriado. Bradicardia significativa será tratada com sulfato de atropina. Durante a CEC, a infusão de fentanil e propofol será continuada. A PAM será mantida entre 30-50 mmHg e qualquer desvio desses limites será tratado com bolus de fenilefrina ou infusão de nitroglicerina. O propofol será administrado de acordo com o protocolo IAADS no grupo automático e manualmente no grupo controle. O número de vezes que a taxa de infusão de propofol precisará ser alterada no grupo manual será anotado.

Após o fechamento da pele, a infusão de fentanil e propofol será interrompida, o protocolo do estudo será encerrado e os pacientes serão transferidos para a UTI sem antagonizar o relaxante muscular para ventilação mecânica eletiva. Os pacientes receberão infusão de propofol para sedação pós-operatória e serão extubados quando os critérios padrão para desmame e extubação forem atendidos. As crianças serão submetidas a uma entrevista estruturada conforme descrito por Lopez et a para conscientização consciente; no segundo dia após a cirurgia e aproximadamente um mês depois.