闭环丙泊酚在小儿心脏手术中的应用

近来，自动化药物递送引起了相当大的兴趣。 它由专门编程的机电设备执行，其中剂量率调整独立于人为干预。 所需目标由临床医生选择。 闭环系统取决于反馈信号来修改药物输送速率。 这些具有能够克服个体药代动力学和药效学差异以及不同水平的手术刺激的优点。 大多数关于安眠药闭环给药的研究都是使用异丙酚完成的。 CLADS（闭环麻醉输送系统）是一种 BIS 引导的闭环麻醉输送系统，由位于昌迪加尔的 PGIMER（医学教育与研究研究生院）开发，并已成功用于各种情况下的异丙酚给药，例如非心脏病手术、心脏手术、术后镇静和高海拔。 使用的系统将是 IAADS，改进的麻醉剂输送系统 - CLADS 的当前和更新版本），一种基于药代动力学-药效学模型的自适应系统。 关于儿童肌肉松弛剂闭环给药的研究/报告很少。 在这项研究中，将使用 BIS 作为控制变量，比较 IAADS 与手动控制异丙酚给药的效果，用于接受择期心脏直视手术的儿童的麻醉诱导和维持期间。

经机构伦理委员会批准和书面知情同意书，将研究 40 名年龄在 5-18 岁、身体状况为 ASA II-III 的儿童，计划在全身麻醉下进行择期心脏直视手术。 患者将被随机分配到两组中的一组——手动组和 IAADS 组，使用计算机生成的随机数在密封的不透明信封中。 排除标准将是：体重超过理想体重的 ±30% 的患者、患有神经/心理疾病、服用精神药物、属于 NYHA IV 级、患有严重狭窄性瓣膜病变、已知对异丙酚或其任何成分过敏的患者严重肺动脉高压、紫绀型先天性心脏病以及可能需要深低温停循环修复的患者。 研究者将在手术过程中出现，仅用于数据收集目的，不参与麻醉的实施。 在转移到手术室前 30 分钟，患者将预先服用口服咪达唑仑糖浆 0.25mg/kg。 EMLA 霜将应用于静脉穿刺部位至少一小时。 将在手术室获得静脉通路。 将开始常规生理监测（脉搏血氧仪、心电图、无创血压）。 BIS 将通过贴在患者前额上的一次性传感器（Aspect Medical System Inc. MA USA）获得。 拒绝静脉插管放置的儿童将被排除在研究之外并接受吸入诱导。

在诱导之前，患者将在三分钟内接受芬太尼 3µg/kg。 在自动模式下，IAADS 将根据患者的体重、风险状态、目标 BIS 值（所有病例均设为 50）计算并滴定初始和后续丙泊酚输注速率。 在手动模式下，输液速度将由主治麻醉师根据患者的体重和目标BIS 50来确定，目的是将BIS维持在40-60之间。 意识丧失后，患者接受0.1mg/kg维库溴铵，4分钟后气管插管。 肺部将用 100% O2 通气；调整潮气量和呼吸频率以维持 30-35 mm Hg 的 EtCO2。 随后插入中心静脉导管和动脉插管。

镇痛将通过以 1µg/kg/hr 的速度输注芬太尼来维持，并且将在皮肤切开、胸骨切开术和心肺旁路术开始之前给予额外的 1µg/kg 推注。 维库溴铵可维持肌肉松弛。 心动过速和高血压将酌情用芬太尼推注、艾司洛尔、硝酸甘油治疗。 低血压将酌情用液体推注、去氧肾上腺素、正性肌力药治疗。 明显的心动过缓将用硫酸阿托品治疗。 CPB期间继续输注芬太尼和异丙酚。 MAP 将保持在 30-50 mm Hg 之间，任何偏离这些限制的情况都将通过苯肾上腺素推注或硝酸甘油输注进行治疗。 异丙酚将按照 IAADS 协议在自动组和手动在对照组中进行管理。 需要在手动组中更改异丙酚输注速率的次数将被记录下来。

皮肤闭合后，将停止芬太尼和异丙酚输注，终止研究方案，将患者转移到 ICU，而不会拮抗肌肉松弛剂以进行选择性机械通气。 患者将接受异丙酚输注以进行术后镇静，并在符合脱机和拔管标准时拔管。 孩子们将接受 Lopez 等人描述的结构化访谈以提高意识；手术后第二天，大约一个月后。