Замкнутый цикл введения пропофола в детской кардиохирургии

В последнее время значительный интерес вызывает автоматизированная доставка лекарств. Он осуществляется с помощью специально запрограммированных электромеханических устройств, в которых регулировка мощности дозы осуществляется независимо от вмешательства человека. Желаемая цель выбирается клиницистом. Система с замкнутым контуром зависит от сигнала обратной связи для изменения скорости доставки лекарственного средства. Их преимущество заключается в том, что они способны преодолевать индивидуальные фармакокинетические и фармакодинамические различия, а также различные уровни хирургической стимуляции. Большинство исследований по доставке снотворных средств по замкнутому циклу было проведено с использованием пропофола. CLADS (система доставки анестезии с замкнутым контуром) представляет собой управляемую по BIS систему доставки анестезии с замкнутым контуром, разработанную в PGIMER (Институт последипломного медицинского образования и исследований), Чандигарх, и успешно используется для введения пропофола в различных ситуациях, например, несердечных хирургия, кардиохирургия, послеоперационная седация и высокогорье. В качестве системы будет использоваться IAADS (Улучшенная система доставки анестетика — текущая и обновленная версия CLADS), адаптивная система, основанная на фармакокинетико-фармакодинамической модели. Имеется лишь несколько исследований/отчетов, касающихся доставки миорелаксантов по замкнутому циклу у детей. В этом исследовании эффективность IAADS будет сравниваться с ручным контролем введения пропофола с использованием BIS в качестве контрольной переменной во время индукции и поддержания анестезии у детей, перенесших плановую операцию на открытом сердце.

После одобрения Институциональным комитетом по этике и письменного информированного согласия родителей будут изучены 40 детей в возрасте от 5 до 18 лет с физическим статусом ASA II-III, которым запланирована плановая операция на открытом сердце под общей анестезией. Пациенты будут случайным образом распределены в одну из двух групп — ручная группа и группа IAADS с использованием компьютерных случайных чисел в запечатанных непрозрачных конвертах. Критериями исключения будут: пациенты с массой тела более ±30% от идеальной массы тела, пациенты с неврологическими/психологическими расстройствами, принимающие психоактивные препараты, относящиеся к классу IV по NYHA, пациенты с тяжелыми стенозирующими поражениями клапанов, с известной аллергией на пропофол или любой из его компонентов. лица, имеющие тяжелую легочную артериальную гипертензию, с цианотичным врожденным пороком сердца и те, кому может потребоваться глубокая гипотермическая остановка кровообращения для восстановления. Исследователь будет присутствовать во время процедуры только с целью сбора данных и не будет участвовать в проведении анестезии. Пациентам проводят премедикацию пероральным сиропом мидазолама 0,25 мг/кг за 30 минут до перевода в операционную. Крем ЭМЛА наносится на место венепункции не менее чем на один час. Внутривенный доступ будет получен в операционной. Будет начат рутинный физиологический мониторинг (пульсоксиметрия, электрокардиография, неинвазивное артериальное давление). BIS будет получен с помощью одноразовых датчиков (Aspect Medical System Inc. MA USA), прикрепленных ко лбу пациентов. Дети, сопротивляющиеся установке венозной канюли, будут исключены из исследования и подвергнуты ингаляционной индукции.

Перед индукцией пациенты будут получать фентанил 3 мкг/кг в течение трех минут. В автоматическом режиме IAADS рассчитает и титрует начальную и последующую скорость инфузии пропофола в зависимости от веса пациента, статуса риска и целевого значения BIS, которое будет установлено на уровне 50 для всех случаев. В ручном режиме скорость инфузии будет определять лечащий анестезиолог в зависимости от веса пациента и целевого BIS 50 с целью поддержания BIS в пределах 40-60. После потери сознания пациенты получают 0,1 мг/кг векурония бромида и через 4 минуты интубируют трахею. Легкие будут вентилироваться 100% O2; дыхательный объем и частоту дыхания регулируют для поддержания EtCO2 на уровне 30–35 мм рт. Впоследствии будут вставлены центральный венозный катетер и артериальная канюля.

Обезболивание будет поддерживаться инфузией фентанила в дозе 1 мкг/кг/ч, а дополнительные болюсы в дозе 1 мкг/кг будут вводиться перед разрезом кожи, стернотомией и началом искусственного кровообращения. Мышечная релаксация будет поддерживаться векурония бромидом. Тахикардию и артериальную гипертензию лечат фентанилом болюсно, эсмололом, нитроглицерином по мере необходимости. Гипотонию лечат болюсным введением жидкости, фенилэфрином, инотропами по мере необходимости. Значительную брадикардию лечат сульфатом атропина. Во время искусственного кровообращения будет продолжена инфузия фентанила и пропофола. Среднее артериальное давление будет поддерживаться на уровне 30–50 мм рт. ст., а любое отклонение от этих пределов будет лечиться болюсами фенилэфрина или инфузией нитроглицерина. Пропофол будет вводиться в соответствии с протоколом IAADS в автоматической группе и вручную в контрольной группе. Будет отмечено, сколько раз скорость инфузии пропофола необходимо будет изменить в группе с ручным введением.

После закрытия кожи инфузия фентанила и пропофола будет остановлена, протокол исследования будет прекращен, и пациенты будут переведены в отделение интенсивной терапии без противодействия миорелаксантам для плановой искусственной вентиляции легких. Пациентам будет назначена инфузия пропофола для послеоперационной седации, и они будут экстубированы, когда будут соблюдены стандартные критерии отлучения от груди и экстубации. Дети будут подвергнуты структурированному интервью, как описано Lopez et a для сознательного осознания; на вторые сутки после операции и примерно через месяц.