RObotisk versus LAparoskopisk resektion for rektalcancer (ROLARR)

Gennemførligheden og sikkerheden af ​​laparoskopisk kirurgi er blevet fastslået for tyktarmskræft. Sagen for rektalcancer er mindre klar, og af de rapporterede multicenterforsøg var det kun Medical Research Councils (MRC) CLASICC-studie, der inkluderede en evaluering af laparoskopisk sammenlignet med åben rektalcancerkirurgi. Selvom både laparoskopisk og åben rektal cancerresektion var forbundet med lignende lymfeknudeudbytter, blev der udtrykt bekymring over den højere frekvens af involvering af periferien resektionsmargin (CRM) i den laparoskopiske arm (12,4 %) sammenlignet med den åbne arm (6,3 %) for patienter, der gennemgår anterior resektion. Dette udmøntede sig dog ikke i en forskel i lokalt tilbagefald ved hverken 3- eller 5-års opfølgning. Forskellen i CRM-involvering mentes at afspejle de øgede tekniske vanskeligheder forbundet med den laparoskopiske teknik i endetarmskræftundergruppen. Dette blev understøttet af den højere konverteringsrate i den laparoskopiske rektale subgruppe (34%) sammenlignet med den laparoskopiske colon subgruppe (25%). Analyse af CLASICC-data afslørede højere morbiditet og dødelighed i forbindelse med laparoskopiske tilfælde konverteret til åben operation (30-dages morbiditet: laparoskopisk 29 %, konverteret 45 %; hospitalsmortalitet: laparoskopisk 1 %, konverteret 9 %). Noget af denne øgede sygelighed kan være relateret til mere fremskredne kræftformer, der kræver konvertering, men en del vil uundgåeligt være resultatet af den øgede operationstid, øgede tekniske vanskeligheder og behovet for et laparotomisår i konverterede tilfælde.

Introduktionen af ​​robotassisteret laparoskopisk kirurgi ved hjælp af da Vinci™-systemet (Intuitive Surgical, Californien, USA) lover at eliminere mange af de tekniske vanskeligheder, der er forbundet med laparoskopisk kirurgi. Det tilbyder fordelene ved intuitiv manipulation af laparoskopiske instrumenter med 7-graders bevægelsesfrihed, et 3-dimensionelt synsfelt, en stabil kameraplatform med zoomforstørrelse, fingerfærdighedsforbedring og et ergonomisk driftsmiljø. Erfaring har vist, at fordelene ved robotten er mest værdsat, når kirurgisk nøjagtighed er påkrævet inden for et begrænset rum, såsom bækkenet.

Laparoskopisk rektalcancerkirurgi er teknisk krævende og kræver nøjagtig bækkendissektion i henhold til principperne for total mesorektal excision (TME) med autonom nervebevarelse. Utilsigtet skade på nerverne er blevet tilskrevet den højere frekvens af mandlig seksuel dysfunktion efter laparoskopisk kirurgi. De praktiske forhold ved robotassisteret kolorektal cancerkirurgi er blevet rapporteret i små serier, men kun to undersøgelser har koncentreret sig om endetarmskræft, og kun én af disse udførte en randomiseret sammenligning i et lille antal patienter.

Litteraturen om robot-assisteret tyktarmskirurgi er begrænset til 17 små case-serier. De fleste af disse omfatter blandet benign og malign sygdom. Den største af D'Annibale et al rapporterede 53 robot-assisterede kolektomier og sammenlignede resultater med 53 laparoskopiske resektioner. Den konkluderede, at robotassisteret kirurgi var lige så sikker og effektiv som laparoskopisk, var særlig nyttig i bækkendissektion, men at omkostningseffektiviteten krævede yderligere evaluering. Andre rapporter er enige om, at robotassisteret kolorektal kirurgi er mulig og sikker, med lave konverteringsrater, sygelighed og dødelighed, men med øgede operationstider. Der er kun én undersøgelse, som har behandlet spørgsmålet om hospitalsomkostninger. Dette sammenlignede 30 robot-assisteret med 27 standard laparoskopiske tilfælde og konkluderede, at de samlede hospitalsomkostninger var højere for robotkirurgi.

Gennemførligheden af ​​robotteknologi til TME-rektalcancer-resektion blev fastslået af Pigazzi et al. i en serie af 6 lav-rektal cancer. En efterfølgende opfølgningsundersøgelse af 39 endetarmskræftformer behandlet prospektivt ved robotassisteret resektion rapporterede en nulrate for konvertering med en dødelighed på 0 % og morbiditet på 12,8 %. Det eneste randomiserede forsøg sammenlignede 18 patienter tildelt robotassisteret resektion med 18 patienter tildelt standard laparoskopisk resektion. Der blev ikke observeret nogen forskel i operationstiderne, konverteringsraterne (2 laparoskopiske, 0 robotiske) eller kvaliteten af ​​mesorektal resektion. Den eneste forskel var længden af ​​hospitalsophold, som var signifikant kortere efter robotassisteret laparoskopisk kirurgi (robotassisteret: 6,9 +/-1,3 dage; standard laparoskopisk: 8,7 +/-1,3 dage, p<0,001) og tilskrives en reduktion af kirurgiske traumer af forfatterne. Ud over de originale rapporter har der været en systematisk gennemgang af robot-assisteret kolorektal kirurgi, som konkluderede, at "robotisk kolorektal kirurgi er et lovende område og kan give et kraftfuldt yderligere værktøj til optimal håndtering af mere udfordrende patologi, herunder endetarmskræft".

Det nuværende forslag har til formål at teste hypotesen om, at robothjælp letter laparoskopisk endetarmskræftkirurgi. Ved kortsigtet opfølgning skulle dette resultere i en reduktion i konverteringsraten og ingen forværring af CRM-positivitetsraten. Ved længerevarende opfølgning bør den øgede nøjagtighed forbedre postoperativ blære og seksuel funktion, øge livskvaliteten (QoL) og sikre, at der ikke er nogen stigning i lokal sygdomsgentagelse.

Der er en voksende entusiasme for robotteknologi i mange kirurgiske specialer. Denne entusiasme understøttes ofte ikke af data om klinisk eller omkostningseffektivitet afledt af streng evaluering af randomiserede kontrollerede forsøg. Dette er tilfældet for robot-assisteret endetarmskræftkirurgi. I betragtning af omkostningerne forbundet med robotsystemerne og den begrænsede evidens til at understøtte kliniske og økonomiske fordele, er det vigtigt, at en ordentlig vurdering af denne nye teknologi udføres rettidigt før dens udbredte anbefaling eller implementering. Et randomiseret forsøg med robotassisteret versus standard laparoskopisk endetarmskræftkirurgi er nu et presserende behov.

Begrundelse for nuværende undersøgelse

Sikkerheden og effektiviteten af ​​robot-assisteret laparoskopisk kirurgi er blevet fastslået for visse operationer, især radikal prostatektomi. Bækkenkirurgi, herunder endetarmskræftkirurgi, egner sig til robothjælp. Erfaringen med robotassisteret endetarmskræftkirurgi er dog begrænset til nogle få små personlige serier og et randomiseret klinisk forsøg. Selvom disse data tyder på, at det er muligt, har det ikke etableret en fordel i forhold til standard laparoskopisk kirurgi med hensyn til tekniske, funktionelle eller onkologiske resultater. Det primære formål med enhver helbredende cancerkirurgi er fuldstændig onkologisk resektion af tumoren med minimal morbiditet. Det er derfor af yderste vigtighed, at det forud for den udbredte anvendelse af robotteknologi i endetarmskræftkirurgi, er underlagt en streng evaluering. Brugen af ​​denne nye teknologi medfører yderligere økonomiske byrder på allerede overbebyrdede sundhedsressourcer, og det er derfor vigtigt at vurdere sundhedsøkonomien og omkostningseffektiviteten i forhold til alternative behandlinger. Da dette forsøg sandsynligvis ikke vil blive gentaget, vil 3-årige resultater og omkostningseffektivitet blive inkluderet i dette forsøg. Specifikt har det til formål at give information om robotsystemets evne til at lette laparoskopisk rektalcancerresektion, dets indvirkning på onkologiske resultater (kortsigtede og langsigtede), dets effekt på funktionelle resultater og QoL og dets omkostningseffektivitet i forhold til fremtidige beslutninger om sundhedsvæsenet. I øjeblikket og i en overskuelig fremtid er der kun ét kirurgisk robotsystem, da Vinci™-robotten. For at undgå enhver kritik af kommerciel skævhed er det bydende nødvendigt, at en evaluering af denne robotteknologi udføres uafhængigt af producenten.

Begrundelse for et randomiseret kontrolleret forsøg

Da dette er en ny teknologi, er det vigtigt, at der udføres en ordentlig evaluering og formidles forud for dens udbredte implementering. En rettidig vurdering er bydende nødvendigt, og af denne grund er der ingen plan om at udføre en forudgående pilotundersøgelse, hvilket uundgåeligt ville forsinke evalueringen ved hjælp af korrekte videnskabelige metoder. Gennemførligheden af ​​robot-assisteret endetarmskræftkirurgi er allerede blevet etableret, og foreløbige data, som kan baseres på beregninger af prøvestørrelsen, er tilgængelige. Tiden er inde til at et formelt randomiseret kontrolleret forsøg giver et endeligt svar på det foreslåede forskningsspørgsmål.

Mål og mål

Formålet med forsøget er at udføre en streng evaluering af robotassisteret endetarmskræftkirurgi ved hjælp af et randomiseret, kontrolleret forsøg. Den valgte komparator er standard laparoskopisk rektalcancerresektion, som i det væsentlige er den samme procedure, men uden brug af robotanordningen. De to operative interventioner vil blive evalueret for kort- og langsigtede resultater. De vigtigste kortsigtede resultater vil omfatte vurdering af teknisk lethed ved operationen, som bestemt af den kliniske indikator for lav konverteringsrate til åben operation, og klare patologiske resektionsmargener som en indikator for kirurgisk nøjagtighed og forbedret onkologisk resultat. Derudover vil kvalitetsvurdering og analyse af omkostningseffektivitet blive udført for at hjælpe evidensbaseret viden til at informere National Health Service (NHS) og andre tjenesteudbydere og beslutningstagere. Disse kortsigtede resultater vil blive analyseret, efter at den sidste randomiserede patient har haft 6 måneders opfølgning for at give en rettidig vurdering af den nye teknologi, og gøres tilgængelige for offentligheden, klinikere og sundhedsudbydere for at informere sundhedsvæsenets beslutningstagning. Langsigtede resultater vil koncentrere sig om onkologiske aspekter af sygdommen og dens kirurgiske behandling med analyse af sygdomsfri og overordnet overlevelse og lokale recidivrater ved 3-års opfølgning.