RObotisk versus LAparoskopisk reseksjon for endetarmskreft (ROLARR)

Gjennomførbarheten og sikkerheten ved laparoskopisk kirurgi er etablert for tykktarmskreft. Saken for rektalkreft er mindre klar, og av de rapporterte multisenterstudiene inkluderte bare Medical Research Council (MRC) CLASICC-studie en evaluering av laparoskopisk sammenlignet med åpen rektalkreftkirurgi. Selv om både laparoskopisk og åpen rektal kreftreseksjon var assosiert med lignende lymfeknuteutbytte, ble bekymring uttrykt ved den høyere frekvensen av involvering av periferien reseksjonsmargin (CRM) i den laparoskopiske armen (12,4 %) sammenlignet med den åpne armen (6,3 %) for pasienter som gjennomgår fremre reseksjon. Dette førte imidlertid ikke til en forskjell i lokalt residiv verken ved 3- eller 5-års oppfølging. Forskjellen i CRM-involvering ble følt å reflektere de økte tekniske vanskelighetene forbundet med den laparoskopiske teknikken i endetarmskreftundergruppen. Dette ble støttet av den høyere konverteringsraten i den laparoskopiske rektale undergruppen (34 %) sammenlignet med den laparoskopiske tykktarmsundergruppen (25 %). Analyse av CLASICC-data avdekket høyere morbiditet og dødelighet assosiert med laparoskopiske tilfeller konvertert til åpen operasjon (30-dagers sykelighet: laparoskopisk 29 %, konvertert 45 %; sykehusmortalitet: laparoskopisk 1 %, konvertert 9 %). Noe av denne økte sykeligheten kan være relatert til mer avanserte kreftformer som krever konvertering, men en andel vil uunngåelig ha vært resultatet av økt operasjonstid, økte tekniske vanskeligheter og behovet for et laparotomisår i konverterte tilfeller.

Introduksjonen av robotassistert laparoskopisk kirurgi ved bruk av da Vinci™-systemet (Intuitive Surgical, California, USA) lover å eliminere mange av de tekniske vanskelighetene som ligger i laparoskopisk kirurgi. Den tilbyr fordelene med intuitiv manipulering av laparoskopiske instrumenter med 7 graders bevegelsesfrihet, et 3-dimensjonalt synsfelt, en stabil kameraplattform med zoomforstørrelse, fingerferdighetsforbedring og et ergonomisk driftsmiljø. Erfaring har vist at fordelene med roboten er mest verdsatt når kirurgisk nøyaktighet kreves innenfor et begrenset rom, som for eksempel bekkenet.

Laparoskopisk rektalkreftkirurgi er teknisk krevende og krever nøyaktig bekkendisseksjon i henhold til prinsipper for total mesorektal eksisjon (TME) med autonom nervebevaring. Utilsiktet skade på nervene har blitt tilskrevet den høyere frekvensen av mannlig seksuell dysfunksjon etter laparoskopisk kirurgi. Det praktiske ved robotassistert kolorektal kreftkirurgi er rapportert i små serier, men bare to studier har konsentrert seg om endetarmskreft, og bare en av disse utførte en randomisert sammenligning i et lite antall pasienter.

Litteraturen om robotassistert tykktarmskirurgi er begrenset til 17 små case-serier. De fleste av disse omfatter blandet godartet og ondartet sykdom. Den største av D'Annibale et al rapporterte 53 robotassisterte kolektomier og sammenlignet utfall med 53 laparoskopiske reseksjoner. Den konkluderte med at robotassistert kirurgi var like sikker og effektiv som laparoskopisk, var spesielt nyttig ved bekkendisseksjon, men at kostnadseffektiviteten trengte ytterligere evaluering. Andre rapporter er enige om at robotassistert kolorektal kirurgi er gjennomførbart og trygt, med lave konverteringsrater, sykelighet og dødelighet, men med økte operasjonstider. Det er bare én studie som har tatt opp spørsmålet om sykehuskostnader. Dette sammenlignet 30 robotassisterte med 27 standard laparoskopiske tilfeller og konkluderte med at den totale sykehuskostnaden var høyere for robotkirurgi.

Gjennomførbarheten av robotikk for TME-rektalkreftreseksjon ble etablert av Pigazzi et al i en serie på 6 lav-rektalkreft. En påfølgende oppfølgingsstudie av 39 rektalkreft behandlet prospektivt med robotassistert reseksjon rapporterte en null konverteringsrate med en dødelighet på 0 % og sykelighet på 12,8 %. Den eneste randomiserte studien sammenlignet 18 pasienter tildelt robotassistert reseksjon med 18 pasienter tildelt standard laparoskopisk reseksjon. Ingen forskjell ble observert i operasjonstidene, konverteringsratene (2 laparoskopiske, 0 robotiske) eller kvaliteten på mesorektal reseksjon. Den eneste forskjellen var lengden på sykehusoppholdet, som var betydelig kortere etter robotassistert laparoskopisk kirurgi (robotassistert: 6,9 +/-1,3 dager; standard laparoskopisk: 8,7 +/-1,3 dager, p<0,001) og tilskrevet en reduksjon i kirurgiske traumer av forfatterne. I tillegg til originale rapporter har det vært en systematisk gjennomgang av robotassistert kolorektal kirurgi, som konkluderte med at "robotisk kolorektal kirurgi er et lovende felt og kan gi et kraftig tilleggsverktøy for optimal håndtering av mer utfordrende patologi, inkludert endetarmskreft".

Det nåværende forslaget tar sikte på å teste hypotesen om at robothjelp letter laparoskopisk endetarmskreftkirurgi. Ved korttidsoppfølging bør dette resultere i en reduksjon i konverteringsraten og ingen forverring av CRM-positivitetsraten. Ved langtidsoppfølging bør den økte nøyaktigheten forbedre postoperativ blære og seksuell funksjon, øke livskvaliteten (QoL) og sikre at det ikke er noen økning i lokal tilbakefall av sykdom.

Det er en økende entusiasme for robotikk i mange kirurgiske spesialiteter. Denne entusiasmen støttes ofte ikke av data om klinisk eller kostnadseffektivitet utledet fra streng evaluering av randomiserte kontrollerte studier. Dette er tilfellet for robotassistert endetarmskreftkirurgi. Gitt kostnadene forbundet med robotsystemene og begrenset bevis for å støtte kliniske og økonomiske fordeler, er det viktig at en skikkelig vurdering av denne nye teknologien utføres i tide før dens utbredte anbefaling eller implementering. En randomisert studie av robotassistert versus standard laparoskopisk rektalkreftkirurgi er nå påtrengende.

Begrunnelse for nåværende studie

Sikkerheten og effekten av robotassistert laparoskopisk kirurgi er etablert for visse operasjoner, spesielt radikal prostatektomi. Bekkenkirurgi, inkludert endetarmskreftkirurgi, egner seg til robothjelp. Erfaringen med robotassistert rektalkreftkirurgi er imidlertid begrenset til noen få små personlige serier og en randomisert klinisk studie. Selv om disse dataene antyder at det er mulig, har det ikke etablert en fordel i forhold til standard laparoskopisk kirurgi når det gjelder tekniske, funksjonelle eller onkologiske utfall. Hovedmålet med enhver kurativ kreftkirurgi er fullstendig onkologisk reseksjon av svulsten med minimal sykelighet. Det er derfor av ytterste viktighet at før den utbredte bruken av robotikk i endetarmskreftkirurgi, blir den gjenstand for streng evaluering. Bruken av denne nye teknologien medfører ytterligere økonomiske byrder på allerede overbelastede helseressurser, og det er derfor viktig å vurdere helseøkonomien og kostnadseffektiviteten sammenlignet med alternative behandlinger. Siden denne utprøvingen neppe vil bli gjentatt, vil 3-års utfall og kostnadseffektivitet inkluderes i denne studien. Det er spesifikt rettet mot å gi informasjon om robotsystemets evne til å lette laparoskopisk rektalkreftreseksjon, dets innvirkning på onkologiske utfall (kortsiktig og langsiktig), dets effekt på funksjonelle utfall og QoL, og kostnadseffektivitet. når det gjelder fremtidige beslutninger i helsevesenet. For øyeblikket, og i overskuelig fremtid, er det bare ett kirurgisk robotsystem, da Vinci™-roboten. For å unngå kritikk av kommersiell skjevhet, er det avgjørende at en evaluering av denne robotteknologien utføres uavhengig av produsenten.

Begrunnelse for en randomisert kontrollert studie

Siden dette er en ny teknologi, er det viktig at en skikkelig evaluering utføres og formidles før den utstrakte implementeringen. En rettidig vurdering er avgjørende, og av denne grunn er det ingen plan om å utføre en tidligere pilotstudie, noe som uunngåelig vil forsinke evaluering med riktige vitenskapelige metoder. Gjennomførbarheten av robotassistert rektalkreftkirurgi er allerede etablert, og foreløpige data som kan baseres på beregninger av prøvestørrelse er tilgjengelig. Tiden er inne for en formell randomisert kontrollert studie for å gi et definitivt svar på det foreslåtte forskningsspørsmålet.

Mål og målsetninger

Formålet med studien er å utføre en streng evaluering av robotassistert rektalkreftkirurgi ved hjelp av en randomisert, kontrollert studie. Den valgte komparatoren er standard laparoskopisk rektalkreftreseksjon, som i hovedsak er den samme prosedyren, men uten bruk av robotenheten. De to operative intervensjonene vil bli evaluert for kort- og langsiktige resultater. De viktigste kortsiktige resultatene vil inkludere vurdering av teknisk enkel operasjon, som bestemt av den kliniske indikatoren på lav konverteringsrate til åpen operasjon, og klare patologiske reseksjonsmarginer som en indikator på kirurgisk nøyaktighet og forbedret onkologisk resultat. I tillegg vil QoL-vurdering og analyse av kostnadseffektivitet bli utført for å hjelpe evidensbasert kunnskap for å informere National Health Service (NHS) og andre tjenesteleverandører og beslutningstakere. Disse kortsiktige resultatene vil bli analysert etter at den siste randomiserte pasienten har hatt 6 måneders oppfølging for å gi en rettidig vurdering av den nye teknologien, og gjøres tilgjengelig for publikum, klinikere og helsepersonell for å informere helsevesenets beslutningstaking. Langsiktige utfall vil konsentrere seg om onkologiske aspekter av sykdommen og dens kirurgiske behandling med analyse av sykdomsfri og total overlevelse og lokal residivrate ved 3-års oppfølging.