Undersøgelse af nyfødte babyer med en gul hudfarve (Neonatal gulsot undersøgelse)

PROCEDURER UNDER GRAVIDITET

Under det første svangerskabsbesøg vil moderen have en svangerskabsdateringsultralyd for at bestemme den nøjagtige svangerskabsalder. Under alle svangerskabsbesøg vil der blive indsamlet oplysninger om moderen som en del af standard obstetrisk pleje:

• Etnicitet
• Alder

• Medicinsk historie

  • Blodtransfusion i historien
  • Kroniske sygdomme

• Obstetrisk historie

  • Paritet og gravida
  • Tidligere neonatale dødsfald og dødsårsag
  • Tidligere præmatur fødsel
  • Tidligere barn med neonatal hyperbilirubinæmi

• Graviditet

  • Gestational dating ultralyd
  • Obstetriske problemer
  • Malaria og sygelige episoder under graviditet
  • BMI, MUAC og vægtøgning

  • Laboratorieresultater

    • Hepatitis B-status*
    • HIV-status*
    • Syfilis serologi*
    • G6PD status
    • Hæmoglobinopati
    • ABO blodgruppe
    • Rhesus D blodgruppe

Testning for STD og HIV er rutinemæssig praksis på SMRU-klinikkerne. Inden screeningen anmodes moderen om tilladelse. Livslang antiretroviral tripelbehandling er tilgængelig i tilfælde af en positiv HIV-test.

For at vurdere viden og overbevisninger om neonatal gulsot blandt mødrene vil vi udføre et kort spørgeskema. Dette spørgeskema vil hjælpe undersøgelsesholdet med at vurdere vidensniveauet og mistroen om neonatal hyperbilirubinæmi. Undersøgelsesholdet vil også spørge forsøgspersonerne om brugen af ​​naphthalenholdige mølkugler og forklare dem faren i tilfælde af, at forsøgspersonens baby bliver G6PD-mangel.

PROCEDURER VED FØDSEL

Berettigelse:

Ved fødslen vil den nyfødte blive udelukket, hvis svangerskabsalderen er < 28 uger.

Spørgeskema:

Detaljerede data om leveringen vil blive indsamlet:

• Varighed af brud på moderens membran før fødslen
• Leveringsmåde
• Tilstedeværelse af maternel feber under fødslen og brug af antibiotika
• Brug af oxytocin
• Komplikationer

• Svangerskabsalder

  • Bekræftet med ultralyd, hvis det viser sig < 24 uger (CRL < 14 uger, HC 14-23+6) eller, i tilfælde af sen ultralyd, bestemt med Dubowitz graviditetsvurdering (udført 6-72 timer efter fødslen)
• Apgar-score og behov for genoplivning
• Køn

Laboratorieundersøgelser:

Navlestrengsblod vil blive indhentet til laboratorieundersøgelser som nedenfor;

ABO og Rhesus D blodgruppe 0,1 ml., G6PD fluorescerende test 0,005 ml., G6PD spektrofotometrisk assay 0,05 ml., G6PD flowcytometrisk assay 0,05 ml., Coombs test (Direct Antiglobulin Test) 3 ml., Albumin 3 ml. G6PD, SAO, UGT1A1 mutationer) 2 ml.,

Samlet volumen 8.205 ml (Af praktiske årsager tager vi 9 ml.)

Klinisk vurdering:

Fødselsvægt, længde og hovedomkreds vil blive bestemt. Kropssammensætningen vil blive målt ved hjælp af luftforskydningsplethysmografi (PeaPod). En nyfødt fysisk undersøgelse (inklusive vitale tegn) vil blive udført inden for de første 24 timer, som en del af normal neonatal pleje:

Observationer:

• hudfarve (bleg/cyanoseret/gulsot/normal),
• udslæt
• beskrivelse af forreste fontanel (forhøjet/normal/deprimeret),
• blå mærker på kroppen: placering

• hævelse på hovedet

  • Der måles 2 diametre
  • hævelse krydser hovedbundens suturer
  • diagnosticere: caput succedaneum, cephalhematoma eller subgaleal blødning
• abnormitet i ansigtet
• abnormitet i gane, mund
• abnormitet i lemmer, fingre eller tæer

Kardiovaskulær undersøgelse: hjertefrekvens (pr. minut), hjertelyde, femorale pulser

Åndedrætsundersøgelse: åndedrætsfrekvens (pr. minut), lungelyde, tegn på åndedrætsbesvær (indtrængning af brystet/næseudblænding/hovedet vipper)

Abdominal undersøgelse: abdominal masse, forstørret lever eller milt, kønsorganer, anus

Neurologisk undersøgelse: muskeltonus, bevægelse af lemmer, rød øjenrefleks

PROCEDURER UNDER NEONATAL OPFØLGNING I den første uge efter fødslen er der fire momenter, hvor den nyfødte skal vurderes. Dette vil være 24 timer [område 22-26 timer], 48 timer [område 36-60 timer], 84 timer [område 70-96 timer] og på dag 6 [område dag 5-8]. Efter denne uge vil moderen blive bedt om at komme tilbage til ugentlig opfølgning indtil en måneds alder. Ved en måneds alder vil kropssammensætningen blive målt med PeaPod.

Spørgeskema:

Moderen vil blive stillet spørgsmål:

Første 24 timer efter levering:

• Alder (i timer) for påbegyndelse af fodring

• Fodring:

  • Hvordan bliver barnet fodret (eksklusiv modermælk, supplerende eller blandet fodring)
  • Hvis supplerende fodring, hvad er årsagen til dette?
  • Sutter barnet godt?
• Brug af lægemidler eller naturlægemidler af mor i de første 24 timer
• Brug af urtepræparater til nyfødte
• Alder (i timer) ved passage af første afføring og urin
• Brug af naftalenkugler til opbevaring af babytøj

Under hver opfølgning gentages moderen spørgsmålene om fodring.

Laboratorieundersøgelser:

Under hver neonatal opfølgning indtil besøget på dag 6 [interval dag 5-8] vil en SBR og hæmatokrit blive målt. SBR-resultatet vil blive plottet efter alder på en gulsotsbehandlingsgraf, der er specifik for svangerskabsalderen, og behovet for fototerapi eller mere intens opfølgning vil blive bestemt. Ved ugentlig opfølgning efter 8 dages alder vil der kun blive målt en SBR og hæmatokrit ved synlig gulsot. Ved en måneds alder måles en hæmatokrit for anæmisscreening, og G6PD fluorescenstesten vil blive gentaget som nedenfor.

Serum bilirubin 0,05 ml. x 5, hæmatokrit 0,05 ml. x 5, G6PD fluorescerende test 0,005 ml.

I alt 0,205 ml.

Klinisk vurdering:

En fysisk undersøgelse (inklusive vitale tegn) vil blive udført ved hvert besøg, og vægten vil blive målt. Vægttab eller -stigning vil blive beregnet, og hvis der er ≥ 10 % vægttab, vil den nyfødte blive gennemgået omhyggeligt for enhver underliggende årsag til dette vægttab, og supplerende fodring (udtrykt modermælk eller pulvermælk) vil blive startet.

PROCEDURER VED LEVERING UDEN FOR SMRU

Ved fødslen i en anden klinik eller i hjemmet, men moderen og den nyfødte besøger en SMRU-klinik inden for de første 48 timer efter fødslen, kan den nyfødte stadig indgå i undersøgelsen.

Hvis en nyfødt er født uden for SMRU og ikke besøger klinikken inden for 48 timer efter fødslen, men viser sig med neonatal hyperbilirubinæmi i de første 8 dage af livet, kan denne nyfødte også inkluderes i undersøgelsen. Da der ikke blev taget navlestrengsblod, vil der blive udført et begrænset sæt laboratorieundersøgelser som beskrevet nedenfor.

ABO og Rhesus D blodgruppe 0,075 ml., G6PD fluorescerende test 0,005 ml., G6PD spektrofotometrisk assay 0,05 ml., G6PD flowcytometrisk assay 0.05 ml., Serum bilirubin 0.05 ml., Hæmatokrit 0.05 ml. Genotyping 2 ml.

Samlet volumen 2,23 ml.

PROCEDURER UNDER SPÆDBØRNEOPFØLGNING

Spædbørnsopfølgning vil finde sted hver måned indtil 12 måneders alderen.

Spørgeskema:

Ved hvert besøg vil moderen blive spurgt om fodringspraksis og efter 6 måneders alder om neuroudviklingsmæssige milepæle.

Laboratorieundersøgelser:

På grund af problemerne med anæmi i denne population (50 % af spædbørn rapporteres at have en hæmatokrit på < 33 % i en alder af 6 måneder; personlig kommunikation Dr. Rose McGready) vil hæmatokrit blive målt månedligt ved fingerstik og anæmi vil blive behandlet om nødvendigt. I en alder af et år vil der blive taget en afføringstest til parasitologisk screening, og spædbarnet vil blive behandlet om nødvendigt. Til sidst ved et års alderen vil spædbarnet blive screenet for hæmoglobinopati på grund af modstridende rapporter om sammenhængen mellem neonatal hyperbilirubinæmi og hæmoglobinopati som nedenfor:

Hæmatokrit 0,05 ml. x11, Hæmoglobintypebestemmelse 3 ml.

Samlet volumen 3,55 ml.

Klinisk vurdering:

En fysisk undersøgelse (inklusive vitale tegn) vil blive udført ved hvert besøg, og vægten vil blive målt. I en alder af 2 og 3 måneder vil en kropssammensætning blive målt med PeaPod. Ved 3, 6, 9 og 12 måneder måles længden og hovedomkredsen.

I en alder af 3, 6 måneder og 12 måneder vil spædbarnet blive vurderet med Shoklo Developmental Test 53 og resultaterne sammenlignet med aldersspecifikke normer udviklet for denne population.

Finansierings- og bevillingsreferencenummer: Denne forskning blev finansieret helt eller delvist af Wellcome Trust [tilskud 220211]. Med henblik på Open Access har forfatterne anvendt en CC BY offentlig ophavsretslicens til enhver forfatter accepteret manuskriptversion, der stammer fra denne indsendelse. LT blev støttet af et ph.d.-stipendium fra "The Belgian Kids Fund for Pediatric Research:2017-2018".

Resumé af resultater:

Befolkningsrisici for neonatal hyperbilirubinæmi (NH) varierer. Kendskab til lokale risici tillader indgreb, der kan reducere andelen, der bliver alvorlig. Mellem januar 2015 og maj 2016, i et ressourcebegrænset miljø på grænsen mellem Thailand og Myanmar, blev nyfødte fra 28 ugers svangerskab indskrevet i en fremtidig fødselskohorte. Hver nyfødt havde total serumbilirubinmålinger: planlagt (24, 48, 72 og 144 timers levetid) og klinisk indiceret; og ugentlig opfølgning indtil 1 måneds alderen. Risikofaktorer for udvikling af NH blev evalueret ved hjælp af Cox proportional hazard mixed model. Af 1710 nyfødte udviklede 22 % (376) NH (83 % præmature, 19 % termin). Alle nyfødte født <35 uger, fire ud af fem født 35-37 uger og tre ud af tyve født >38 uger havde NH, hvilket giver en samlet forekomst på 249 pr. 1000 levendefødte [95%CI 225, 403]. Dødeligheden fra akut bilirubinencefalopati var 10 % (2/20) blandt de 5,3 % (20/376), som nåede den alvorlige NH-tærskel. En fjerdedel (26,3%) af NH forekom inden for 24 timer. NH-debut varierede med gestationsalder: ved median [IQR] 24 timer [24, 30] for nyfødte født 37 uger eller for tidligt vs 59 timer [48, 84] for nyfødte født >38 uger. Risikofaktorer for NH i den første uge af livet uafhængigt af gestationsalder var: neonatal G6PD-mangel, fødselsblå mærker, Sgaw Karen-etnicitet, primigravidae, præeklampsi og langvarig brud på membraner. Den genetiske indvirkning af G6PD-mangel på NH blev delvist fortolket ved at bruge den fluorescerende plettest, og yderligere genotypearbejde er i gang. Risikoen for NH i Sgaw Karen-flygtninge kan blive overset internationalt, da de højst sandsynligt betragtes som burmesere i lande med genbosættelse. På grund af høje niveauer af patologisk gulsot i de første 24 timer og en generel høj NH-byrde, blev der implementeret ændringer i retningslinjerne, herunder forebyggende PT for alle nyfødte <35 uger og for de 35-37 uger med risikofaktorer.

FST blev udført på 1521 navlestrengsblodprøver. Kvalitetskontrol og genotypebestemmelse afslørede 10 fejldiagnoser. Efter kvalitetskontrol havde 10,7 % af mændene (84/786) og 1,2 % af kvinderne (9/735) fænotypisk G6PD-mangel ved fødslen. FST gentaget ved en måneds alder eller senere diagnosticerede 8 yderligere G6PD-mangelfulde spædbørn, som var fænotypisk normale ved fødslen.

Lavere gestationsalder (<38 uger), mutationer i generne kodende for glucose-6-phosphat dehydrogenase (G6PD) og uridin 50-diphospho-glucuronosyltransferase (UGT) 1A1 blev identificeret som de vigtigste uafhængige risikofaktorer for NH i den første uge, og for langvarig gulsot i den første levemåned. Populationshenførbare risici (PAR%) var henholdsvis 61,7% for lavere gestationsalder, 22,9% for hemi eller homozygot og 9,9% for heterozygot G6PD-mangel og 6,3% for UGT1A1*6-homozygositet. Hos nyfødte med en estimeret gestationsalder ≤38 uger bidrog G6PD-mutationer med PAR'er på henholdsvis 38,1 % og 23,6 % for "tidlig" (≤48 timer) og "sen" (49-168 timer) NH. For sen NH var PAR for UGT1A1*6 homozygositet 7,7 %. Maternel overvægt var også en signifikant risikofaktor for "tidlig" NH, mens maternelle mutationer på beta-globingenet, forlænget brud på membraner, store hæmatomer og neonatal sepsis var risikofaktorer for "sen" NH. For forlænget gulsot i den første levemåned var G6PD-mutationer og UGT1A1*6-mutation sammen med lavere gestationsalder ved fødslen og tilstedeværelse af hæmatom signifikante risikofaktorer.

Konklusioner:

I dette ressourcebegrænsede miljø med en dedikeret speciel babyplejeenhed, men ikke intensiv pleje eller rettidig adgang til udvekslingstransfusion, identificerede denne epidemiologiske undersøgelse en høj NH-prævalens, hvor 1 ud af 4 udviklede sig inden for 24 timer efter livet. Aktiv screening sænkede sandsynligvis forekomsten af ​​alvorlige tilfælde, men dødeligheden på grund af encefalopati var stadig 1 ud af 10, og dette er sandsynligvis en undervurdering. Retningslinjerne blev ændret i retning af tidlig NH-identifikation og behandling og tilstrækkelig opfølgning af dem, der var i risiko for sen NH. Sgaw Karen har den højeste risiko for NH ifølge etnicitet, men er internationalt kendt som burmesiske flygtninge. Den øgede risiko for NH hos nyfødte identificeret som G6PD-mangel ved fluorescerende plettest undervurderer højst sandsynligt risikoen hos kvindelige nyfødte, og yderligere forskning evaluerer i øjeblikket dette. Denne undersøgelse viser, at dødelighed og potentielt lammende morbiditet fra alvorlig NH kan håndteres i et ressourcebegrænset miljø, der kan give screening for TSB og tilbyde fototerapi baseret på retningslinjer.

Denne undersøgelse viser manglerne ved G6PD FST i neonatal rutinescreening og fremhæver vigtigheden af ​​træning og kvalitetskontrol.

I denne population bidrager genetiske faktorer betydeligt til den høje risiko for NH. Diagnostiske værktøjer til at identificere G6PD-mangel kvantitativt ved fødslen ville lette tidlig anerkendelse af højrisikotilfælde.