Tutkimus vastasyntyneistä vauvoista, joilla on keltainen iho (vastasyntyneiden keltaisuustutkimus)

TOIMENPITEET RASKAUDEN AIKANA

Ensimmäisen synnytyshoidon käynnin aikana äidille tehdään raskausajan ultraääni tarkan raskausiän määrittämiseksi. Kaikkien synnytyshoidon käyntien aikana kerätään tietoja äidistä osana normaalia synnytyshoitoa:

• Etnisyys
• Ikä

• Lääketieteellinen historia

  • Verensiirto historiassa
  • Krooniset sairaudet

• Synnytyshistoria

  • Pariteetti ja gravida
  • Aiemmat vastasyntyneiden kuolemat ja kuolinsyy
  • Aiempi ennenaikainen synnytys
  • Edellinen lapsi, jolla on vastasyntyneen hyperbilirubinemia

• Raskaus

  • Raskausajan ajankohta ultraääni
  • Synnytysongelmat
  • Malaria ja sairastumisjaksot raskauden aikana
  • BMI, MUAC ja painonnousu

  • Laboratoriotulokset

    • Hepatiitti B -tila*
    • HIV-status*
    • Syfilisserologia*
    • G6PD tila
    • Hemoglobinopatia
    • ABO-veriryhmä
    • Rhesus D -veriryhmä

Sukupuolitaudin ja HIV:n testaus on rutiinikäytäntö SMRU-klinikoilla. Ennen seulontaa pyydetään äidiltä lupa. Elinikäinen antiretroviraalinen kolmoishoito on saatavilla, jos HIV-testi on positiivinen.

Arvioidaksemme tietoa ja uskomuksia vastasyntyneiden keltaisuudesta äitien keskuudessa teemme lyhyen kyselylomakkeen. Tämä kyselylomake auttaa tutkimusryhmää arvioimaan vastasyntyneen hyperbilirubinemiaa koskevan tiedon tasoa ja harhakäsityksiä. Tutkimusryhmä myös kysyy koehenkilöiltä naftaleenia sisältävien koipallojen käytöstä ja selittää heille vaaraa siltä varalta, että koehenkilön vauvalla on G6PD-puutos.

TOIMENPITEET SYNTYMÄSSÄ

Kelpoisuus:

Syntyessään vastasyntynyt suljetaan pois, jos raskausikä on alle 28 viikkoa.

Kyselylomake:

Tarkemmat tiedot toimituksesta kerätään:

• Äidin kalvon repeämän kesto ennen synnytystä
• Toimitustapa
• Äidin kuumeen esiintyminen synnytyksen aikana ja antibioottien käyttö
• Oksitosiinin käyttö
• Komplikaatiot

• Raskausaika

  • Varmistettu ultraäänellä, jos on < 24 viikkoa (CRL < 14 viikkoa, HC 14-23+6) tai myöhään ultraäänitutkimuksella määritetty Dubowitzin raskausiän arvioinnilla (suoritettu 6-72 tuntia syntymän jälkeen)
• Apgar-pisteet ja elvytystarpeet
• Sukupuoli

Laboratoriotutkimukset:

Napanuoraveri otetaan laboratoriotutkimuksia varten alla kuvatulla tavalla;

ABO ja Rhesus D -veriryhmä 0,1 ml, G6PD fluoresenssitesti 0,005 ml, G6PD spektrofotometrinen määritys 0,05 ml, G6PD virtaussytometrinen määritys 0,05 ml, Coombin testi (Direct Antiglobulin Test) 3 ml (Albuminotyping 3 ml, G6PD, SAO, UGT1A1 mutaatiot) 2 ml,

Kokonaistilavuus 8,205 ml (Käytännön syistä otamme 9 ml.)

Kliininen arvio:

Syntymäpaino, pituus ja pään ympärysmitta määritetään. Kehon koostumus mitataan ilmasyrjäytyspletysmografialla (PeaPod). Vastasyntyneen fyysinen tutkimus (mukaan lukien elintoiminnot) suoritetaan ensimmäisten 24 tunnin aikana osana normaalia vastasyntyneiden hoitoa:

Havainnot:

• ihon väri (vaalea/syanoottinen/keltainen/normaali),
• ihottuma
• anteriorisen fontanellin kuvaus (koholla/normaali/masentunut),
• mustelmat kehossa: sijainti

• turvotusta päässä

  • 2 halkaisijaa mitataan
  • turvotus päänahan ompeleiden yli
  • diagnoosi: caput succedaneum, kefalhematooma tai subgaleaalinen verenvuoto
• kasvojen poikkeavuus
• poikkeavuus kitalaessa, suussa
• raajojen, sormien tai varpaiden poikkeavuus

Sydäntutkimus: syke (minuutissa), sydämen äänet, reisien pulssit

Hengitystutkimus: hengitystiheys (minuutissa), keuhkojen äänet, hengitysvaikeuden merkit (rintakehän sisäänveto/nenän leveneminen/pään heiluminen)

Vatsan tutkimus: vatsan massa, suurentunut maksa tai perna, sukuelimet, peräaukko

Neurologinen tutkimus: lihasjännitys, raajojen liikkeet, silmän punainen refleksi

TOIMENPITEET VASTANEUVIEN SEURANTAAN Ensimmäisellä viikolla syntymän jälkeen vastasyntyneen arvioinnin aikana on neljä hetkeä. Tämä on 24 tuntia [vaihteluväli 22–26 tuntia], 48 tuntia [vaihteluväli 36–60 tuntia], 84 tuntia [vaihteluväli 70–96 tuntia] ja päivä 6 [vaihteluväli 5–8]. Tämän viikon jälkeen äitiä pyydetään palaamaan viikoittaiseen seurantaan kuukauden ikään asti. Kuukauden iässä kehon koostumus mitataan PeaPodilla.

Kyselylomake:

Äidille esitetään kysymyksiä:

Ensimmäiset 24 tuntia toimituksen jälkeen:

• Ruokinnan aloittamisen ikä (tunteina).

• Ruokinta:

  • Miten vauvaa ruokitaan (yksinomainen rintamaito, lisä- tai sekaruokinta)
  • Jos lisäruokinta, mistä tämä johtuu?
  • Imekö vauva hyvin?
• Äidin huumeiden tai yrttilääkkeiden käyttö ensimmäisten 24 tunnin aikana
• Kasviperäisten valmisteiden käyttö vastasyntyneille
• Ikä (tunteina) ensimmäisen ulosteen ja virtsan kulussa
• Naftaleenipallojen käyttö vauvanvaatteiden säilytykseen

Jokaisen seurannan aikana äiti toistetaan ruokintaa koskevat kysymykset.

Laboratoriotutkimukset:

Jokaisen vastasyntyneen seurannan aikana käyntiin asti päivänä 6 [vaihteluväli päivät 5-8] mitataan SBR ja hematokriitti. SBR-tulos piirretään iän mukaan keltaisuuden hoitokäyrälle, joka on spesifinen raskausiän mukaan, ja valohoidon tai intensiivisemmän seurannan tarve määritetään. Viikoittaisessa seurannassa 8 päivän iän jälkeen mitataan vain SBR ja hematokriitti näkyvän keltaisuuden yhteydessä. Kuukauden iässä mitataan hematokriitti anemiaseulontaa varten ja G6PD-fluoresenssitesti toistetaan alla kuvatulla tavalla.

Seerumin bilirubiini 0,05 ml. x 5, hematokriitti 0,05 ml. x 5, G6PD fluoresenssitesti 0,005 ml.

Yhteensä 0,205 ml.

Kliininen arvio:

Fyysinen tarkastus (mukaan lukien elintoiminnot) tehdään jokaisella käynnillä ja paino mitataan. Painonpudotus tai -lisäys lasketaan ja jos painonpudotus on ≥ 10 %, vastasyntynyt tutkitaan huolellisesti tämän painonpudotuksen taustalla olevien syiden varalta ja aloitetaan lisäruokinta (ilman maito tai maitojauhe).

TOIMITETUKSET SMRU:N ULKOPUOLELLA

Jos synnytys tapahtuu toisella klinikalla tai kotona, mutta äiti ja vastasyntynyt käyvät SMRU-klinikalla ensimmäisten 48 tunnin sisällä synnytyksestä, vastasyntynyt voidaan silti ottaa mukaan tutkimukseen.

Jos vastasyntynyt syntyy SMRU:n ulkopuolella eikä vieraile klinikalla 48 tunnin sisällä synnytyksestä, mutta hänellä on vastasyntyneen hyperbilirubinemia 8 ensimmäisen elinpäivän aikana, myös tämä vastasyntynyt voidaan ottaa mukaan tutkimukseen. Koska napanuoraverta ei otettu, suoritetaan rajoitettu joukko laboratoriotutkimuksia alla kuvatulla tavalla.

ABO ja Rhesus D veriryhmä 0,075 ml, G6PD fluoresenssitesti 0,005 ml, G6PD spektrofotometrinen määritys 0,05 ml, G6PD virtaussytometrinen määritys 0,05 ml, seerumin bilirubiini 0,05 ml, hematokriitti 0,.,05 ml.

Kokonaistilavuus 2,23 ml.

TOIMENPITEET PIUVIEN SEURANTAAN AIKANA

Vauvojen seurantaa tehdään kuukausittain 12 kuukauden ikään asti.

Kyselylomake:

Jokaisella käynnillä äidiltä kysytään ruokintakäytännöistä ja 6 kuukauden iän jälkeen hermoston kehityksen virstanpylväistä.

Laboratoriotutkimukset:

Tämän populaation anemiaongelmien vuoksi (50 %:lla pikkulapsista hematokriitti on raportoitu olevan < 33 % 6 kuukauden iässä; henkilökohtainen viestintä Dr. Rose McGready) hematokriitti mitataan kuukausittain sormenpistolla ja anemiaa hoidetaan tarvittaessa. Vuoden iässä otetaan ulostetesti parasitologiseen seulontaan ja vauva saa tarvittaessa hoitoa. Lopuksi yhden vuoden iässä vauva seulotaan hemoglobinopatian varalta, koska vastasyntyneen hyperbilirubinemian ja hemoglobinopatian välisestä yhteydestä on ristiriitaisia ​​raportteja, kuten alla:

Hematokriitti 0,05 ml. x11, Hemoglobiinin tyypitys 3 ml.

Kokonaistilavuus 3,55 ml.

Kliininen arvio:

Fyysinen tarkastus (mukaan lukien elintoiminnot) tehdään jokaisella käynnillä ja paino mitataan. 2 ja 3 kuukauden iässä kehon koostumus mitataan PeaPodilla. Pituus ja pään ympärysmitta mitataan 3, 6, 9 ja 12 kuukauden iässä.

3, 6 kuukauden ja 12 kuukauden iässä vauva arvioidaan Shoklo Developmental Test 53:lla ja tuloksia verrataan tälle populaatiolle kehitettyihin ikäkohtaisiin normeihin.

Rahoittajan ja apurahan viitenumero: Wellcome Trust rahoitti tämän tutkimuksen kokonaan tai osittain [grant 220211]. Avointa pääsyä varten kirjoittajat ovat soveltaneet CC BY:n julkista tekijänoikeuslisenssiä mihin tahansa kirjailijan hyväksymään käsikirjoitusversioon, joka johtuu tästä lähetyksestä. LT:tä tuki tohtorintutkinto-apuraha "The Belgian Kids Fund for Pediatric Research:2017-2018".

Yhteenveto tuloksista:

Vastasyntyneen hyperbilirubinemian (NH) väestöriskit vaihtelevat. Paikallisten riskien tuntemus mahdollistaa toimenpiteitä, jotka voivat vähentää osuuden vakavuutta. Tammikuun 2015 ja toukokuun 2016 välisenä aikana resurssit rajoitetussa ympäristössä Thaimaan ja Myanmarin rajalla 28 raskausviikolla vastasyntyneitä otettiin tulevaan syntymäkohorttiin. Jokaisella vastasyntyneellä oli seerumin kokonaisbilirubiinimittaukset: aikataulun mukainen (24, 48, 72 ja 144 tuntia elinaikaa) ja kliinisesti indikoitu; ja viikoittainen seuranta 1 kuukauden ikään asti. NH:n kehittymisen riskitekijät arvioitiin Coxin suhteellisella hazard sekamallilla. 1710 vastasyntyneestä 22 %:lle (376) kehittyi NH (83 % keskosista, 19 % kesken). Kaikilla alle 35 viikkoa syntyneillä vastasyntyneillä, neljällä viidestä 35–37 viikkoa syntyneestä ja kolmella kahdestakymmenestä yli 38 viikkoa syntyneestä oli NH, jolloin kokonaisilmaantuvuus oli 249 per 1000 elävänä syntynyttä [95 % CI 225, 403]. Kuolleisuus akuuttiin bilirubiinienkefalopatiaan oli 10 % (2/20) niistä 5,3 %:sta (20/376), jotka saavuttivat vakavan NH-kynnyksen. Neljäsosa (26,3 %) NH:sta esiintyi 24 tunnin sisällä. NH:n puhkeaminen vaihteli raskausiän mukaan: mediaani [IQR] 24 tuntia [24, 30] 37 viikkoa tai ennenaikaisesti syntyneillä vastasyntyneillä vs. 59 tuntia [48, 84] yli 38 viikkoa syntyneillä vastasyntyneillä. NH:n riskitekijät ensimmäisen elinviikon aikana gestaatioiästä riippumatta olivat: vastasyntyneen G6PD-puutos, syntymän mustelmat, Sgaw Karen -etnisyys, primigravidae, preeklampsia ja pitkittynyt kalvojen repeämä. G6PD-puutoksen geneettinen vaikutus NH:hen on osittain tulkittu fluoresenssipistetestillä ja genotyypitystyö on edelleen käynnissä. Sgaw Karen -pakolaisten NH-riski voidaan jättää huomiotta kansainvälisesti, koska heitä pidetään todennäköisimmin burmalaisina uudelleensijoittamismaissa. Ottaen huomioon patologisen keltaisuuden korkea taso ensimmäisten 24 tunnin aikana ja yleinen korkea NH-kuormitus, ohjemuutokset otettiin käyttöön, mukaan lukien ehkäisevä PT kaikille alle 35-viikkoisille vastasyntyneille ja niille 35-37 viikon ikäisille, joilla on riskitekijöitä.

FST suoritettiin 1521 napanuoraverinäytteestä. Laadunvalvonta ja genotyypitys paljasti 10 virhediagnoosia. Laadunvalvonnan jälkeen 10,7 %:lla miehistä (84/786) ja 1,2 %:lla naaraista (9/735) oli fenotyyppinen G6PD-puutos syntyessään. FST toistettiin kuukauden iässä tai myöhemmin, ja siinä todettiin 8 muuta G6PD-puutteellista vauvaa, jotka olivat fenotyyppisesti normaaleja syntyessään.

Alempi raskausikä (<38 viikkoa), mutaatiot geenit, jotka koodaavat glukoosi-6-fosfaattidehydrogenaasia (G6PD) ja uridiini-50-difosfoglukuronosyylitransferaasia (UGT) 1A1, tunnistettiin tärkeimmiksi itsenäisiksi riskitekijöiksi NH:lle ensimmäisen viikon aikana. pitkittyneeseen keltaisuuteen ensimmäisen elinkuukauden aikana. Populaatiosta johtuvat riskit (PAR-%) olivat 61,7 % alemmalla raskausiällä, 22,9 % hemi- tai homotsygoottisella ja 9,9 % heterotsygoottisella G6PD-puutoksella ja 6,3 % UGT1A1*6-homotsygoottisuudella. Vastasyntyneillä, joiden arvioitu raskausikä oli ≤ 38 viikkoa, G6PD-mutaatiot vaikuttivat PAR:iin 38,1 % ja 23,6 % "varhaiseen" (≤48 tuntia) ja "myöhäiseen" (49-168 tuntia) NH:hen, vastaavasti. Myöhäiselle NH:lle UGT1A1*6-homotsygoottisuuden PAR oli 7,7 %. Äidin ylipaino oli myös merkittävä riskitekijä "varhaiselle" NH:lle, kun taas äidin mutaatiot beeta-globiinigeenissä, pitkittynyt kalvojen repeämä, suuret hematoomat ja vastasyntyneen sepsis olivat "myöhäisen" NH:n riskitekijöitä. Pitkittyneessä keltaisessa ensimmäisen elinkuukauden aikana G6PD-mutaatiot ja UGT1A1*6-mutaatio sekä alhaisempi raskausikä syntymässä ja hematooman esiintyminen olivat merkittäviä riskitekijöitä.

Johtopäätökset:

Tässä resursseilla rajoitetussa ympäristössä, jossa oli erityinen vauvanhoitoyksikkö, mutta ei tehohoitoa eikä oikea-aikaista pääsyä vaihtosiirtoon, tämä epidemiologinen tutkimus osoitti korkean NH:n esiintyvyyden, joka 1/4 kehittyy 24 tunnin sisällä elämästä. Aktiivinen seulonta todennäköisesti alensi vakavien tapausten ilmaantuvuutta, mutta enkefalopatian aiheuttama kuolleisuus oli edelleen 1:10, ja tämä on luultavasti aliarvioitu. Ohjeita muutettiin kohti varhaista NH:n tunnistamista ja hoitoa sekä niiden riittävää seurantaa, joilla oli myöhäisen NH:n riski. Sgaw Karenilla on suurin NH:n riski etnisen taustan mukaan, mutta heidät tunnetaan kansainvälisesti burmalaispakolaisina. Lisääntynyt NH-riski vastasyntyneillä, jotka on tunnistettu G6PD-puutteelliseksi fluoresenssipistetestissä, aliarvioi todennäköisesti vastasyntyneiden naispuolisten riskien, ja tätä arvioidaan parhaillaan lisätutkimuksissa. Tämä tutkimus osoittaa, että vakavan NH:n aiheuttamaa kuolleisuutta ja mahdollisesti lamauttavaa sairastuvuutta voidaan hallita resurssit rajoitetuissa olosuhteissa, jotka voivat tarjota seulonnan TSB:lle ja tarjota valohoitoa ohjeiden perusteella.

Tämä tutkimus osoittaa G6PD FST:n puutteet vastasyntyneiden rutiiniseulonnassa ja korostaa koulutuksen ja laadunvalvonnan merkitystä.

Tässä populaatiossa geneettiset tekijät vaikuttavat merkittävästi korkeaan NH-riskiin. Diagnostiset työkalut G6PD-puutoksen tunnistamiseksi kvantitatiivisesti syntymähetkellä helpottaisivat korkean riskin tapausten varhaista tunnistamista.