Badanie noworodków o żółtym kolorze skóry (badanie żółtaczki noworodków)

PROCEDURY W CIĄŻY

Podczas pierwszej wizyty w opiece przedporodowej matka będzie miała wykonane USG datowania ciąży, aby określić dokładny wiek ciążowy. Podczas wszystkich wizyt w ramach opieki przedporodowej zbierane będą informacje o matce w ramach standardowej opieki położniczej:

• Pochodzenie etniczne
• Wiek

• Historia medyczna

  • Transfuzja krwi w historii
  • Choroby przewlekłe

• Historia położnicza

  • Parzystość i ciężarna
  • Wcześniejsze zgony noworodków i przyczyna śmierci
  • Poprzedni poród przedwczesny
  • Poprzednie dziecko z hiperbilirubinemią noworodkową

• Ciąża

  • USG randek ciążowych
  • Problemy położnicze
  • Epizody malarii i zachorowalności podczas ciąży
  • BMI, MUAC i przyrost masy ciała

  • Wyniki laboratoryjne

    • Stan wirusowego zapalenia wątroby typu B*
    • status HIV*
    • Serologia kiły*
    • Stan G6PD
    • Hemoglobinopatia
    • Grupa krwi ABO
    • Grupa krwi Rhesus D

Testy na STD i HIV są rutynową praktyką w klinikach SMRU. Przed prośbą o zgodę matki na badanie przesiewowe. Dożywotnia potrójna terapia przeciwretrowirusowa jest dostępna w przypadku dodatniego wyniku testu na obecność wirusa HIV.

Aby ocenić wiedzę i przekonania matek na temat żółtaczki noworodków przeprowadzimy krótką ankietę. Kwestionariusz ten pomoże zespołowi badawczemu ocenić poziom wiedzy i błędne przekonania na temat hiperbilirubinemii noworodków. Zespół badawczy zapyta również osoby badane o stosowanie kulek na mole zawierających naftalen i wyjaśni im niebezpieczeństwo w przypadku, gdy dziecko osoby badanej będzie miało niedobór G6PD.

PROCEDURY PORODZENIA

Kwalifikowalność:

Po urodzeniu noworodek zostanie wykluczony, jeśli wiek ciążowy wynosi < 28 tygodni.

Kwestionariusz:

Szczegółowe dane dotyczące dostawy będą zbierane:

• Czas trwania pęknięcia błony matczynej przed porodem
• Sposób dostawy
• Obecność gorączki u matki podczas porodu i stosowanie antybiotyków
• Stosowanie oksytocyny
• Komplikacje

• Wiek ciążowy

  • Potwierdzone ultrasonograficznie w przypadku wystąpienia < 24 tyg. (CRL < 14 tyg., HC 14-23+6) lub w przypadku późnego USG określone na podstawie oceny wieku ciążowego Dubowitza (wykonywanej 6-72 godz. po urodzeniu)
• Ocena w skali Apgar i konieczność resuscytacji
• Płeć

Badania laboratoryjne:

Krew pępowinowa zostanie pobrana do badań laboratoryjnych jak poniżej;

Grupa krwi ABO i Rhesus D 0,1 ml., test fluorescencyjny G6PD 0,005 ml., oznaczenie spektrofotometryczne G6PD 0,05 ml., oznaczenie cytometrii przepływowej G6PD 0,05 ml., test Coombsa (bezpośredni test antyglobulinowy) 3 ml., albumina 3 ml., genotypowanie ( mutacje G6PD, SAO, UGT1A1) 2 ml.,

Całkowita objętość 8.205 ml (ze względów praktycznych weźmiemy 9 ml.)

Ocena kliniczna:

Określona zostanie waga urodzeniowa, długość i obwód głowy. Skład ciała zostanie zmierzony za pomocą pletyzmografii wypierania powietrza (PeaPod). Badanie fizykalne noworodka (w tym parametry życiowe) zostanie przeprowadzone w ciągu pierwszych 24 godzin w ramach normalnej opieki nad noworodkiem:

obserwacje:

• kolor skóry (blady/sinica/żółtaczka/normalny),
• wysypka na skórze
• opis ciemiączka przedniego (podniesiony/normalny/obniżony),
• siniaki na ciele: lokalizacja

• obrzęk na głowie

  • Zostaną zmierzone 2 średnice
  • obrzęk przechodzący przez szwy skóry głowy
  • zdiagnozować: caput succedaneum, krwiak podgłowia lub krwotok podkolanowy
• nienormalność twarzy
• nieprawidłowości podniebienia, jamy ustnej
• nieprawidłowości kończyn, palców rąk lub stóp

Badanie układu sercowo-naczyniowego: tętno (na minutę), dźwięki serca, tętno udowe

Badanie układu oddechowego: częstość oddechów (na minutę), szmery w płucach, oznaki niewydolności oddechowej (wciągnięcie klatki piersiowej/rozszerzenie nosa/podskakiwanie głowy)

Badanie jamy brzusznej: guz w jamie brzusznej, powiększona wątroba lub śledziona, narządy płciowe, odbyt

Badanie neurologiczne: napięcie mięśniowe, ruchomość kończyn, odruch czerwonych oczu

PROCEDURY PODCZAS KONTROLI NOWORODKA W pierwszym tygodniu po urodzeniu są cztery momenty, w których noworodek będzie oceniany. Będzie to 24 godziny [zakres 22-26 godzin], 48 godzin [zakres 36-60 godzin], 84 godziny [zakres 70-96 godzin] i dzień 6 [zakres dzień 5-8]. Po tym tygodniu matka zostanie poproszona o cotygodniową kontrolę do ukończenia pierwszego miesiąca życia. W wieku jednego miesiąca skład ciała zostanie zmierzony za pomocą PeaPod.

Kwestionariusz:

Matce zostaną zadane pytania:

Pierwsze 24 godziny po porodzie:

• Wiek (w godzinach) rozpoczęcia karmienia

• Karmienie:

  • Jak karmione jest dziecko (wyłączne mleko matki, karmienie uzupełniające lub mieszane)
  • Jeśli dokarmianie dodatkowe, jaki jest tego powód?
  • Czy dziecko dobrze ssie?
• Stosowanie leków lub leków ziołowych przez matkę w ciągu pierwszych 24 godzin
• Stosowanie preparatów ziołowych dla noworodka
• Wiek (w godzinach) w momencie oddania pierwszego stolca i moczu
• Wykorzystanie kulek naftalenowych do przechowywania ubranek niemowlęcych

Podczas każdej wizyty kontrolnej matce będą powtarzane pytania dotyczące karmienia.

Badania laboratoryjne:

Podczas każdej wizyty kontrolnej noworodka do wizyty w dniu 6 [zakres dzień 5-8] będzie mierzona SBR i hematokryt. Wynik SBR zostanie wykreślony według wieku na wykresie leczenia żółtaczki specyficznym dla wieku ciążowego i zostanie określona potrzeba fototerapii lub bardziej intensywnej obserwacji. Podczas cotygodniowej kontroli po ukończeniu 8 dnia życia, w przypadku widocznej żółtaczki mierzone będą tylko SBR i hematokryt. W wieku jednego miesiąca zostanie zmierzony hematokryt w celu badania przesiewowego niedokrwistości i powtórzony zostanie test fluorescencyjny G6PD, jak poniżej.

Bilirubina w surowicy 0,05 ml. x 5, hematokryt 0,05 ml. x 5, test fluorescencyjny G6PD 0,005 ml.

Łącznie 0,205 ml.

Ocena kliniczna:

Podczas każdej wizyty przeprowadzane będzie badanie fizykalne (w tym parametry życiowe) i mierzona będzie waga. Utrata lub zwiększenie masy ciała zostanie obliczone, a jeśli nastąpi utrata masy ciała o ≥ 10%, noworodek zostanie dokładnie zbadany pod kątem przyczyny utraty masy ciała i zostanie rozpoczęte karmienie uzupełniające (odciągnięte mleko matki lub mleko w proszku).

PROCEDURY W PRZYPADKU DOSTAWY POZA SMRU

W przypadku porodu w innej klinice lub w domu, ale matka i noworodek zgłoszą się do kliniki SMRU w ciągu pierwszych 48 godzin po porodzie, noworodek nadal może zostać włączony do badania.

Jeśli noworodek urodził się poza SMRU i nie zgłosi się do kliniki w ciągu 48 godzin po porodzie, ale w ciągu pierwszych 8 dni życia wystąpi u niego hiperbilirubinemia, noworodek ten również może zostać włączony do badania. Ponieważ nie pobrano krwi pępowinowej, zostanie przeprowadzony ograniczony zestaw badań laboratoryjnych, jak opisano poniżej;

Grupa krwi ABO i Rhesus D 0,075 ml., Test fluorescencyjny G6PD 0,005 ml., Test spektrofotometryczny G6PD 0,05 ml., Test cytometrii przepływowej G6PD 0,05 ml., Bilirubina w surowicy 0,05 ml., Hematokryt 0,05 ml., Genotypowanie 2 ml.,

Całkowita objętość 2,23 ml.

PROCEDURY PODCZAS KONTROLI NIEMOWLĄT

Obserwacja niemowlęcia będzie odbywać się co miesiąc do ukończenia 12 miesiąca życia.

Kwestionariusz:

Na każdej wizycie mama będzie pytana o nawyki żywieniowe, a po ukończeniu 6 miesiąca życia o kamienie milowe rozwoju neurorozwojowego.

Badania laboratoryjne:

Ze względu na problemy związane z niedokrwistością w tej populacji (50% niemowląt ma hematokryt < 33% w wieku 6 miesięcy; osobisty kontakt dr Rose McGready) hematokryt będzie mierzony co miesiąc, poprzez nakłucie palca i niedokrwistość będzie leczona w razie potrzeby. W wieku jednego roku zostanie pobrane badanie kału w celu przesiewowego badania parazytologicznego, a niemowlę będzie leczone, jeśli to konieczne. Wreszcie w wieku jednego roku niemowlę zostanie poddane badaniu przesiewowemu pod kątem hemoglobinopatii z powodu sprzecznych doniesień o związku między hiperbilirubinemią u noworodków a hemoglobinopatią, jak poniżej:

Hematokryt 0,05 ml. x11, typowanie hemoglobiny 3 ml.

Całkowita objętość 3,55 ml.

Ocena kliniczna:

Podczas każdej wizyty przeprowadzane będzie badanie fizykalne (w tym parametry życiowe) i mierzona będzie waga. W wieku 2 i 3 miesięcy dokonany zostanie pomiar składu ciała za pomocą PeaPod. W wieku 3, 6, 9 i 12 miesięcy zostanie zmierzona długość i obwód głowy.

W wieku 3, 6 miesięcy i 12 miesięcy niemowlę zostanie ocenione za pomocą Testu Rozwojowego Shoklo 53, a wyniki zostaną porównane z normami wieku opracowanymi dla tej populacji.

Numer referencyjny sponsora i grantu: Niniejsze badanie zostało w całości lub w części sfinansowane przez Wellcome Trust [grant 220211]. Na potrzeby otwartego dostępu autorzy zastosowali publiczną licencję dotyczącą praw autorskich CC BY do każdej zaakceptowanej przez autora wersji manuskryptu wynikającej z tego zgłoszenia. LT otrzymał stypendium doktoranckie z „The Belgian Kids Fund for Pediatric Research: 2017-2018”.

Podsumowanie rezultatów:

Ryzyko populacyjne hiperbilirubinemii noworodków (NH) jest różne. Znajomość lokalnych zagrożeń pozwala na interwencje, które mogą zmniejszyć odsetek, który staje się poważny. Między styczniem 2015 r. a majem 2016 r., w miejscu o ograniczonych zasobach na granicy Tajlandii i Myanmaru, noworodki od 28 tygodnia ciąży zostały włączone do prospektywnej kohorty urodzeniowej. Każdemu noworodkowi wykonano pomiary bilirubiny całkowitej w surowicy: zaplanowane (w 24, 48, 72 i 144 godzinie życia) i ze wskazań klinicznych; i cotygodniowa obserwacja do 1 miesiąca życia. Czynniki ryzyka rozwoju NH oceniano za pomocą modelu mieszanego proporcjonalnego ryzyka Coxa. Spośród 1710 noworodków u 22% (376) rozwinęła się NH (83% przedwcześnie, 19% w terminie). Wszystkie noworodki urodzone <35 tygodnia, cztery na pięć urodzonych w wieku 35-37 tygodni i trzy na dwadzieścia urodzone >38 tygodnia miały NH, co daje ogólną częstość występowania 249 na 1000 żywych urodzeń [95% CI 225, 403]. Śmiertelność z powodu ostrej encefalopatii bilirubinowej wyniosła 10% (2/20) spośród 5,3% (20/376), które osiągnęły próg ciężkiego NH. Jedna czwarta (26,3%) NH wystąpiła w ciągu 24 godzin. Początek NH różnił się w zależności od wieku ciążowego: mediana [IQR] 24 godziny [24, 30] dla noworodków urodzonych w 37 tygodniu lub przedwcześnie vs 59 godzin [48, 84] dla noworodków urodzonych >38 tygodni. Czynnikami ryzyka NH w pierwszym tygodniu życia, niezależnie od wieku ciążowego, były: niedobór G6PD u noworodków, siniaki porodowe, pochodzenie etniczne Sgaw Karen, pierworodki, stan przedrzucawkowy i przedłużające się pęknięcie błon płodowych. Genetyczny wpływ niedoboru G6PD na NH został częściowo zinterpretowany za pomocą testu plamki fluorescencyjnej i trwają dalsze prace nad genotypowaniem. Ryzyko NH u uchodźców Sgaw Karen może zostać przeoczone na arenie międzynarodowej, ponieważ najprawdopodobniej są oni uważani za Birmańczyków w krajach przesiedlenia. Biorąc pod uwagę wysoki poziom patologicznej żółtaczki w ciągu pierwszych 24 godzin i ogólne duże obciążenie NH, wprowadzono zmiany w wytycznych, w tym profilaktyczną PT dla wszystkich noworodków <35 tygodni oraz dla tych 35-37 tygodni z czynnikami ryzyka.

FST przeprowadzono na 1521 próbkach krwi pępowinowej. Kontrola jakości i genotypowanie ujawniły 10 błędnych diagnoz. Po kontroli jakości 10,7% samców (84/786) i 1,2% samic (9/735) miało po urodzeniu fenotypowy niedobór G6PD. FST powtórzono w wieku jednego miesiąca lub później, zdiagnozowano 8 dodatkowych niemowląt z niedoborem G6PD, które były fenotypowo normalne przy urodzeniu.

Niższy wiek ciążowy (<38 tygodni), mutacje w genach kodujących dehydrogenazę glukozo-6-fosforanową (G6PD) i 50-difosfo-glukuronylotransferazę urydyny (UGT) 1A1 zostały zidentyfikowane jako główne niezależne czynniki ryzyka NH w pierwszym tygodniu oraz na przedłużającą się żółtaczkę w pierwszym miesiącu życia. Ryzyko związane z populacją (PAR%) wynosiło odpowiednio 61,7% w przypadku niższego wieku ciążowego, 22,9% w przypadku hemi lub homozygoty i 9,9% w przypadku heterozygotycznego niedoboru G6PD oraz 6,3% w przypadku homozygotyczności UGT1A1*6. U noworodków z szacowanym wiekiem ciążowym ≤38 tygodni, mutacje G6PD przyczyniły się do PAR wynoszących odpowiednio 38,1% i 23,6% dla „wczesnej” (≤48 godzin) i „późnej” (49-168 godzin) NH. Dla późnego NH, PAR dla homozygotyczności UGT1A1*6 wynosił 7,7%. Nadwaga matki była również istotnym czynnikiem ryzyka „wczesnej” NH, podczas gdy matczyne mutacje w genie beta-globiny, przedłużone pęknięcie błon płodowych, duże krwiaki i posocznica noworodków były czynnikami ryzyka „późnej” NH. W przypadku przedłużającej się żółtaczki w pierwszym miesiącu życia istotnymi czynnikami ryzyka były mutacje G6PD i UGT1A1*6 wraz z niższym wiekiem ciążowym w chwili urodzenia i obecnością krwiaka.

Wnioski:

W tym ograniczonym środowisku z wydzieloną specjalną jednostką opieki nad dzieckiem, ale bez intensywnej opieki ani szybkiego dostępu do transfuzji wymiennych, to badanie epidemiologiczne wykazało wysoką częstość występowania NH, 1 na 4 rozwija się w ciągu 24 godzin życia. Aktywne badania przesiewowe prawdopodobnie zmniejszyły częstość występowania ciężkich przypadków, ale śmiertelność z powodu encefalopatii nadal wynosiła 1 na 10, co jest prawdopodobnie niedoszacowane. Wytyczne zostały zmodyfikowane w kierunku wczesnej identyfikacji i leczenia NH oraz odpowiedniej obserwacji osób zagrożonych późnym NH. Sgaw Karen są najbardziej narażeni na NH według pochodzenia etnicznego, ale są znani na całym świecie jako birmańscy uchodźcy. Zwiększone ryzyko NH u noworodków zidentyfikowanych jako z niedoborem G6PD za pomocą fluorescencyjnego testu punktowego najprawdopodobniej nie docenia ryzyka u noworodków płci żeńskiej, a dalsze badania oceniają to obecnie. To badanie pokazuje, że śmiertelność i potencjalnie paraliżująca chorobowość z powodu ciężkiej NH mogą być zarządzane w warunkach ograniczonych zasobów, które mogą zapewnić badania przesiewowe w kierunku TSB i zaoferować fototerapię w oparciu o wytyczne.

Badanie to pokazuje wady G6PD FST w rutynowych badaniach przesiewowych noworodków i podkreśla znaczenie szkolenia i kontroli jakości.

W tej populacji czynniki genetyczne znacznie przyczyniają się do wysokiego ryzyka NH. Narzędzia diagnostyczne do ilościowej identyfikacji niedoboru G6PD przy urodzeniu ułatwiłyby wczesne rozpoznanie przypadków wysokiego ryzyka.