Sammenligning af sekventiel neoadjuverende behandling inklusive kemoterapi og accelereret stråling fokuseret på tumorsengen vs neoadjuverende kemoterapi alene (Néo-APBI-01)

Fase I:

Den totale APBI-dosis indstilles til niveau I ved 20 Gy (i 10 fraktioner over 5 dage; n=5) og derefter niveau II ved 24 Gy (i 12 fraktioner over 6 dage) leveret til tumoren ved anvendelse af to fraktioner/dag af 2 Gy fordelt med mindst 6 timer. Den biologiske effektive dosis (BED) er 32 Gy og 47 Gy for alfa/beta på henholdsvis 10 og 3,5. Sammenlignet med standardfraktioneringen på 2 Gy/fraktion er BED 26,8 Gy og 30 Gy for de 2 værdier af alfa/beta.

I tilfælde af, at det ikke er muligt at afgive to fraktioner/dag, bør patienter behandles med en enkelt fraktion på 3,125 Gy/dag op til 8 fraktioner (samlet dosis på 25 Gy). BED er 32,8 Gy og 47,3 Gy for alfa/beta på henholdsvis 10 og 3,5. Sammenlignet med standardfraktioneringen på 2 Gy/fraktion er BED 27,3 Gy og 30,1 Gy for de 2 værdier af alfa/beta.

I begge skemaer skal 95 % af den ordinerede dosis afgives i mindst 90 % af PTV.

Alle patienter, der gennemgår BCS efter afslutningen af ​​PST-APBI, vil modtage postoperative WBI (+/- nodale områder), der giver en total dosis på 45-50 Gy ved brug af standardfraktionering (1,8 eller 2 Gy) eller hypofraktionerede skemaer ved brug af > 15 fraktioner i 3 uger. Teknik og boost levering vil blive overladt til efterforskerens skøn og lokale politik. Patienter, der havde TM, bør også modtage PMRT, hvis det er indiceret, når de føder 45-50,4 Gy ved hjælp af standardfraktionering (1,8 eller 2 Gy). Hvis patienten ikke gennemførte et fuldt forløb med PST før operationen, vil CT blive givet før eller umiddelbart efter postoperativ RT afhængigt af institutionens protokol. Andre postoperative behandlinger vil være efter investigatorens skøn. Adjuverende hormonbehandling vil blive givet til HR+ patienter.

Fase II:

Dette er et fase II randomiseret studie designet til patienter med nydiagnosticeret intermediær og højrisiko ikke-metastatisk BC, som er kandidater til minimum seks cyklusser af PST ved brug af antracyklin- og/eller taxanbaserede regimer, som ønsker BCS, men som ikke er kvalificerede pga. tumor/bryst forhold. Alle patienter vil have et klip i tumorlejet før eller efter de første 1-2 cyklusser af PST.

Kvalificerede patienter, der har givet samtykke til at deltage i undersøgelsen, vil blive randomiseret til behandlingsarm A eller B:

Arm A: 6-8 cyklusser af PST ved hjælp af antracyklin- og/eller taxanbaserede regimer, i henhold til deres læges præference og centerpolitik.

Arm B: Patienterne vil modtage 3D-konform eller anden modalitet (f.eks. IMRT, VMAT) APBI under deres PST-sekvens. APBI vil blive planlagt sekventielt mellem PST-cyklusserne, 2 uger efter 3./6 eller 4./8 cyklus af PST.

Af hensyn til kvaliteten af ​​målvolumendefinitionen er det obligatorisk at lave en planlægnings-CT-scanning i behandlingsposition inden påbegyndelse af kemoterapi. MR eller amerikansk fusion med CT-scanningsbilleder kan øge målvolumendefinitionen og bør anvendes om nødvendigt. For alle patienter bør behandlingsplanlægning foretages på en planlægnings-CT-scanning kort før påbegyndelse af strålebehandling for at tage højde for mulig tumorsvind og ændringer i brystformen.

CTV'et er defineret som GTV + 1 cm. Marginen til PTV'et afhænger af centrets mål og dermed positionerings- og verifikationsteknikkerne. Hvis dette ikke er kendt, bør PTV defineres som CTV + 1 cm rundt. PTV'et skal bruges til stråleformning, mens en PTVeval til dosisevaluering og -beregning vil blive defineret som PTV eksklusive huden + 5 mm og thoraxvæggen (ribben og interkostale muskler). IMRT bør ikke bruges i protokollen. PTVeval bør ikke overstige 40 % af det samlede brystvolumen.

Studiearme:

Alle patienter skal opereres, selv i tilfælde af klinisk fuldstændig respons. Operation vil blive planlagt 4 til 6 uger fra den sidste dag af PST.

Modificeret radikal mastektomi er indiceret i tilfælde af begrænset klinisk respons eller progressiv sygdom, eller hvis tumorstørrelse/bryststørrelse ikke tillader BCS. Beslutningen bør baseres på amerikansk eller MR-bekræftelse af svaret. Post TM strålebehandling bør anvendes i henhold til centrets retningslinjer. Højrisikopatienter bør modtage nodal strålebehandling.

Alle patienter, der gennemgår BCS efter afslutningen af ​​PST-APBI, vil modtage postoperativ RT. Dette vil bestå af WBI (+/- nodale områder) til en total dosis på 45-50 Gy ved anvendelse af standardfraktionering (1,8 eller 2 Gy) eller hypofraktionerede skemaer ved anvendelse af > 15 fraktioner på 3 uger. Teknik og boost levering vil blive overladt til efterforskerens skøn og lokale politik. Patienter, der havde TM, bør også modtage PMRT, 45-50,4 Gy ved hjælp af standardfraktionering (1,8 eller 2 Gy). Hvis patienten ikke gennemførte et fuldt forløb med PST før operationen, vil CT blive givet før eller umiddelbart efter postoperativ RT afhængigt af institutionens protokol. Andre postoperative behandlinger vil være efter investigatorens skøn. Adjuverende hormonbehandling vil blive givet til HR+ patienter.

Standard protokol:

De patienter, der er randomiseret til standardbehandlingsarmen, vil modtage minimum 6-8 cyklusser af PST under anvendelse af et antracyklin- og/eller taxanbaseret regime. Kirurgi vil bestå af BCS eller TM i henhold til klinisk respons og tumor/brystvolumenforhold opnået efter PST. Efter operationen vil patienterne modtage standard RT til hele brystet (45-50,4 Gy i 25-28 fraktioner) eller tilsvarende ved brug af hypofraktioneret skema > 15 fraktioner på 3 uger. RT-teknik og tilføjelse af boost overlades til investigatorens beslutning i henhold til institutionel protokol. Adjuverende ET vil blive administreret til HR+-patienter efter endt strålebehandling i mindst 5 år.

Hjælpetranslationsundersøgelse Tumorkernebiopsier til translationelle undersøgelser og genetisk analyse vil blive opnået ved baseline og fra den resekerede tumor ved operation efter PST +/- APBI.

Denne undersøgelse vil fokusere på forudsigelsen af ​​pCR ved hjælp af cellemetabolisme, hypoxi og angiogenese markører (Scottish Group). Et andet mål er at korrelere disse markører med den metaboliske billeddannelse til pCR-forudsigelse (Oscar Lambret Center, Frankrig).