Scandinavian Diverticulitis Trial SCANDIV-II (SCANDIV-II)

Divertikulær sygdom er blandt de fem mest almindelige mave-tarmlidelser. Blandt personer med divertikulose er livstidsrisikoen for at lide af divertikulitis mellem 4 og 25 %. De mest almindelige komplikationer af diverticulitis er perforation, bylddannelse, fistel og obstruktion. Nødoperation er nødvendig hos op til 25 % af patienter med divertikulitis.

American Society of Colon and Rectal Surgeon (ASCRS, 2014) anbefaler abscessdrænage og antibiotikabehandling og senere elektiv kirurgi som behandling for kompliceret diverticulitis, Hinchey I og II (*) for bylder større eller lig med 5 cm, mens andre kun anbefaler resektionskirurgi for Hinchey II-patienter. Anbefalingerne til operation er motiveret af den tro, at kirurgisk behandling vil reducere risikoen for recidiverende sygdom med intraabdominal/bækken sepsis med mere end 40 %. Disse anbefalinger er dog baseret på små og forældede retrospektive undersøgelser.

Perforeret divertikulitis med radiologisk bekræftet fri intraperitoneal luft er en livstruende sygdom med betydelig mortalitet og morbiditet, derfor anbefaler flere retningslinjer akut kirurgisk indgreb. Imidlertid har en konservativ ikke-kirurgisk tilgang til behandling af perforeret diverticulitis vist sig at være effektiv til hæmodynamisk stabile patienter med radiologisk bekræftet fri luft. En svensk undersøgelse viste for nylig, at forekomsten af ​​kompliceret divertikulitis var 9/100.000 indbyggere/år, hvoraf omkring en tredjedel krævede akut kirurgisk indgreb. Den mest almindelige operation ved perforeret divertikulitis er Hartmans procedure, som involverer fjernelse af det involverede sigmoideumsegment, en terminal kolostomi og blind lukning af rektalstumpen. Også primær resektion af sigmoideum colon med anastomose anvendes ofte, nogle gange kombineret med en loop-ileostomi. Laparoskopisk skylning uden resektion er dukket op som en alternativ operationsmetode. SCANDIV-studiet viste dog begrænsninger af laparoskopisk skylning med en højere frekvens af re-operation i skyllegruppen sammenlignet med primær resektion efter 90 dage. Ikke desto mindre viste adskillige metaanalyser baseret på tre randomiserede undersøgelser sammenlignelige rater med hensyn til overordnet dødelighed og morbiditet i laparoskopisk udskylning versus resektion ved perforeret diverticulitis.

For patienter med divertikulitis kompliceret af fistel (colovesical, colovaginal eller colo kutan) er den anbefalede behandling. Denne tilstand opstår dog sjældent i en akut situation.

I Skandinavien er en konservativ tilgang begrænset til antibiotika og perkutan dræning bredt accepteret som solitær behandling af patienter med divertikulære bylder (Hinchey I og II). Også hæmodynamisk stabile og ikke-immunkompromitterede patienter med perforeret divertikulitis (Hinchey III) behandles ofte konservativt med antibiotika og om nødvendigt perkutan drænage. Akut kirurgisk indgreb udføres, hvis patientens tilstand forværres under hospitalsophold, eller hvis CT viser tegn på fækal peritonitis (Hinchey IV). Elektiv kirurgi til patienter efter en episode med akut kompliceret divertikulitis (Hinchey I-III) er normalt forbeholdt patienter med hyppige tilbagefald eller med vedvarende divertikulær absces.

Nogle patienter får dog hyppige tilbagefald med bylder, som er svære at behandle og lider i lang tid, indtil problemet er løst. Denne kliniske erfaring rejser spørgsmålet, om den skandinaviske behandlingspolitik nogle gange kan være for konservativ. Selvom elektiv kirurgi i sig selv kan føre til nye komplikationer og eventuel forringelse af livskvaliteten, kan tidlig resektion være en bedre mulighed for nogle patienter. Også livskvaliteten for patienter efter konservativ behandling af kompliceret divertikulitis er ikke blevet undersøgt i detaljer tidligere.

* I Perikol absces II Fjern/bækken absces III Generaliseret purulent peritonitis IV Fæcal peritonitis