Исследование скандинавского дивертикулита SCANDIV-II (SCANDIV-II)

Дивертикулярная болезнь входит в пятерку наиболее распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта. Среди лиц с дивертикулезом пожизненный риск заболевания дивертикулитом составляет от 4 до 25%. Наиболее частыми осложнениями дивертикулита являются перфорация, образование абсцесса, свищ и непроходимость. Неотложная хирургия необходима до 25% пациентов с дивертикулитом.

Американское общество хирургов толстой и прямой кишки (ASCRS, 2014) рекомендует дренирование абсцесса и лечение антибиотиками, а затем плановую операцию в качестве лечения осложненного дивертикулита, Хинчи I и II (*) для абсцессов больше или равных 5 см, в то время как другие рекомендуют только хирургическую резекцию. для пациентов Хинчи II. Рекомендации по хирургии мотивированы верой в то, что хирургическое лечение снизит риск рецидива заболевания с внутрибрюшным/тазовым сепсисом более чем на 40%. Однако эти рекомендации основаны на небольших и устаревших ретроспективных исследованиях.

Перфоративный дивертикулит с рентгенологически подтвержденным свободным внутрибрюшинным воздухом является опасным для жизни заболеванием со значительной смертностью и заболеваемостью, поэтому в нескольких руководствах рекомендуется экстренное хирургическое вмешательство. Однако консервативный нехирургический подход к лечению перфоративного дивертикулита показал свою эффективность у гемодинамически стабильных пациентов с рентгенологически подтвержденным свободным воздухом. Недавно проведенное в Швеции исследование показало, что частота осложненного дивертикулита составляет 9 случаев на 100 000 человек. человек в год, из которых примерно одной трети потребовалось экстренное хирургическое вмешательство. Наиболее распространенной операцией при перфоративном дивертикулите является операция Хартмана, которая включает удаление пораженного сегмента сигмовидной кишки, наложение терминальной колостомы и слепое закрытие культи прямой кишки. Также часто применяют первичную резекцию сигмовидной кишки с анастомозом, иногда в сочетании с петлевой илеостомией. Лапароскопический лаваж без резекции появился как альтернативный метод операции. Однако исследование SCANDIV показало ограничения лапароскопического лаважа с более высокой частотой повторных операций в группе лаважа по сравнению с первичной резекцией через 90 дней. Тем не менее, несколько метаанализов, основанных на трех рандомизированных исследованиях, показали сопоставимые показатели общей смертности и заболеваемости при лапароскопическом лаваже по сравнению с резекцией при перфоративном дивертикулите.

Для пациентов с дивертикулитом, осложненным свищом (коловезикальным, коловагинальным или толстокожным), рекомендуется хирургическое лечение. Однако это состояние редко проявляется в острой форме.

В Скандинавии консервативный подход, ограниченный антибиотиками и чрескожным дренированием, широко применяется в качестве монотерапии для пациентов с дивертикулярными абсцессами (Hinchey I и II). Кроме того, гемодинамически стабильные и неиммунодефицитные пациенты с перфоративным дивертикулитом (Hinchey III) часто лечатся консервативно с помощью антибиотиков и, при необходимости, чрескожного дренирования. Острое оперативное вмешательство проводят при ухудшении состояния больного во время пребывания в стационаре или при наличии на КТ признаков фекального перитонита (Hinchey IV). Плановая операция у пациентов после эпизода острого осложненного дивертикулита (Hinchey I-III) обычно предназначена для пациентов с частыми рецидивами или с персистирующим дивертикулярным абсцессом.

Однако у части больных наблюдаются частые рецидивы абсцессов, которые плохо поддаются лечению и долго мучаются до решения проблемы. Этот клинический опыт ставит вопрос о том, не может ли скандинавская политика лечения иногда быть слишком консервативной. Хотя плановая операция сама по себе может привести к новым осложнениям и возможному ухудшению качества жизни, ранняя резекция может быть лучшим вариантом для некоторых пациентов. Также ранее подробно не исследовалось качество жизни пациентов после консервативного лечения осложненного дивертикулита.

* I Периколический абсцесс II Отдаленный/тазовый абсцесс III Распространенный гнойный перитонит IV Фекальный перитонит