Ensayo escandinavo de diverticulitis SCANDIV-II (SCANDIV-II)

La enfermedad diverticular se encuentra entre los cinco trastornos gastrointestinales más comunes. Entre las personas con diverticulosis, el riesgo de padecer diverticulitis a lo largo de la vida oscila entre el 4 y el 25%. Las complicaciones más comunes de la diverticulitis son la perforación, la formación de abscesos, la fístula y la obstrucción. La cirugía de emergencia es necesaria hasta en el 25% de los pacientes con diverticulitis.

La American Society of Colon and Rectal Surgeon (ASCRS, 2014) recomienda drenaje de abscesos y tratamiento antibiótico y posterior cirugía electiva como tratamiento de diverticulitis complicada, Hinchey I y II (*) para abscesos mayores o iguales a 5 cm mientras que otros recomiendan solo cirugía de resección para pacientes con Hinchey II. Las recomendaciones para la cirugía están motivadas por la creencia de que el tratamiento quirúrgico reducirá el riesgo de enfermedad recidivante con sepsis intraabdominal/pélvica en más del 40 %. Sin embargo, estas recomendaciones se basan en estudios retrospectivos pequeños y desactualizados.

La diverticulitis perforada con aire intraperitoneal libre confirmado radiológicamente es una enfermedad potencialmente mortal con una mortalidad y una morbilidad significativas, por lo que varias guías recomiendan una intervención quirúrgica aguda. Sin embargo, se ha demostrado que un enfoque conservador no quirúrgico para el tratamiento de la diverticulitis perforada es efectivo para pacientes hemodinámicamente estables con aire libre confirmado radiológicamente. Un estudio sueco mostró recientemente que la incidencia de diverticulitis complicada es de 9/100.000 habitantes/año de los cuales alrededor de un tercio requirió intervención quirúrgica aguda. La operación más común en la diverticulitis perforada es el procedimiento de Hartman, que implica la extirpación del segmento sigmoide afectado, una colostomía terminal y el cierre a ciegas del muñón rectal. También se utiliza con frecuencia la resección primaria del colon sigmoide con anastomosis, a veces combinada con una ileostomía en asa. El lavado laparoscópico sin resección ha surgido como un método operativo alternativo. Sin embargo, el ensayo SCANDIV mostró limitaciones del lavado laparoscópico con una mayor frecuencia de reoperación en el grupo de lavado en comparación con la resección primaria después de 90 días. No obstante, varios metanálisis basados ​​en tres estudios aleatorizados mostraron tasas comparables de mortalidad y morbilidad general en el lavado laparoscópico frente a la resección en la diverticulitis perforada.

Para pacientes con diverticulitis complicada con fístula (colovesical, colovaginal o colocutánea) la cirugía es el tratamiento recomendado. Esta condición, sin embargo, rara vez se presenta en un entorno agudo.

En Escandinavia, un enfoque conservador restringido a antibióticos y drenaje percutáneo es ampliamente aceptado como tratamiento único para pacientes con abscesos diverticulares (Hinchey I y II). Además, los pacientes hemodinámicamente estables y no inmunocomprometidos con diverticulitis perforada (Hinchey III) a menudo se tratan de forma conservadora con antibióticos y, si es necesario, drenaje percutáneo. La intervención quirúrgica aguda se realiza si el estado del paciente se deteriora durante la estancia hospitalaria o si la TC muestra signos de peritonitis fecal (Hinchey IV). La cirugía electiva para pacientes después de un episodio de diverticulitis aguda complicada (Hinchey I-III) generalmente se reserva para pacientes con recaídas frecuentes o con un absceso diverticular persistente.

Sin embargo, algunos pacientes tienen recaídas frecuentes con abscesos que son difíciles de tratar y sufren durante mucho tiempo hasta que se soluciona el problema. Esta experiencia clínica plantea la cuestión de si la política de tratamiento escandinava puede ser a veces demasiado conservadora. Aunque la cirugía electiva en sí misma puede provocar nuevas complicaciones y un eventual deterioro de la calidad de vida, la resección temprana podría ser una mejor opción para algunos pacientes. Además, la calidad de vida de los pacientes después del tratamiento conservador de la diverticulitis complicada no se ha examinado en detalle anteriormente.

* I Absceso pericólico II Absceso distante/pélvico III Peritonitis purulenta generalizada IV Peritonitis fecal