Test skandinávské divertikulitidy SCANDIV-II (SCANDIV-II)

Divertikulární onemocnění patří mezi pět nejčastějších gastrointestinálních poruch. U jedinců s divertikulózou je celoživotní riziko, že budou trpět divertikulitidou, mezi 4 a 25 %. Nejčastějšími komplikacemi divertikulitidy jsou perforace, tvorba abscesů, píštěle a obstrukce. Pohotovostní operace je nutná až u 25 % pacientů s divertikulitidou.

American Society of Colon and Rectal Surgeon (ASCRS, 2014) doporučuje drenáž abscesu a léčbu antibiotiky a později elektivní chirurgický zákrok jako léčbu komplikované divertikulitidy, Hinchey I a II (*) pro abscesy větší nebo rovné 5 cm, zatímco jiní doporučují pouze resekční operaci pro pacienty Hinchey II. Doporučení k operaci jsou motivována přesvědčením, že chirurgická léčba sníží riziko relapsu onemocnění s intraabdominální/pánevní sepsí o více než 40 %. Tato doporučení však vycházejí z malých a zastaralých retrospektivních studií.

Perforovaná divertikulitida s radiologicky potvrzeným volným intraperitoneálním vzduchem je život ohrožující onemocnění s významnou mortalitou a morbiditou, proto několik doporučení doporučuje akutní chirurgický zákrok. Konzervativní nechirurgický přístup k léčbě perforované divertikulitidy se však ukázal jako účinný u hemodynamicky stabilních pacientů s radiologicky potvrzeným volným vzduchem. Švédská studie nedávno prokázala výskyt komplikované divertikulitidy 9/100 000 obyvatel/rok, z toho asi třetina vyžadovala akutní chirurgický zákrok. Nejčastější operací u perforované divertikulitidy je Hartmanův výkon, který zahrnuje odstranění postiženého sigmoidálního segmentu, terminální kolostomii a slepý uzávěr pahýlu rekta. Často se také používá primární resekce sigmoidálního tračníku s anastomózou, někdy kombinovaná se smyčkovou ileostomií. Jako alternativní operační metoda se objevila laparoskopická laváž bez resekce. Studie SCANDIV však prokázala omezení laparoskopické laváže s vyšší frekvencí reoperací ve skupině s laváží ve srovnání s primární resekcí po 90 dnech. Nicméně několik metaanalýz založených na třech randomizovaných studiích prokázalo srovnatelnou míru celkové mortality a morbidity při laparoskopické laváži oproti resekci u perforované divertikulitidy.

Pro pacienty s divertikulitidou komplikovanou píštělí (kolovezikální, kolovaginální nebo kolokutánní) je doporučená léčba. Tento stav se však zřídka vyskytuje v akutním stavu.

Ve Skandinávii je konzervativní přístup omezený na antibiotika a perkutánní drenáž široce akceptován jako solitární léčba u pacientů s divertikulárními abscesy (Hinchey I a II). Také hemodynamicky stabilní a imunokompromitovaní pacienti s perforovanou divertikulitidou (Hinchey III) jsou často léčeni konzervativně antibiotiky a v případě potřeby perkutánní drenáží. Akutní chirurgický zákrok se provádí, pokud se stav pacienta během pobytu v nemocnici zhorší nebo pokud CT vykazuje známky fekální peritonitidy (Hinchey IV). Elektivní operace pro pacienty po epizodě akutní komplikované divertikulitidy (Hinchey I-III) je obvykle vyhrazena pro pacienty s častými relapsy nebo s přetrvávajícím divertikulárním abscesem.

Někteří pacienti však mají časté relapsy s abscesy, které se obtížně léčí a trpí dlouhou dobu, dokud se problém nevyřeší. Tato klinická zkušenost vyvolává otázku, zda není skandinávská léčebná politika někdy příliš konzervativní. Přestože samotná elektivní operace může vést k novým komplikacím a případnému zhoršení kvality života, časná resekce může být pro některé pacienty lepší volbou. Rovněž kvalita života pacientů po konzervativní léčbě komplikované divertikulitidy nebyla dříve podrobně zkoumána.

* I Perikolický absces II Vzdálený/pánevní absces III Generalizovaná purulentní peritonitida IV Fekální peritonitida