Skandinavian divertikuliittitutkimus SCANDIV-II (SCANDIV-II)

Divertikulaarinen sairaus on viiden yleisimmän ruoansulatuskanavan sairauden joukossa. Divertikuloosia sairastavilla henkilöillä elinikäinen riski saada divertikuliitti on 4-25 %. Divertikuliitin yleisimmät komplikaatiot ovat perforaatio, paiseen muodostuminen, fisteli ja tukos. Hätäleikkaus on tarpeen jopa 25 %:lla divertikuliittipotilaista.

American Society of Colon and Rectal Surgeon (ASCRS, 2014) suosittelee paiseiden vedenpoistoa ja antibioottihoitoa ja myöhempää elektiivistä leikkausta monimutkaisen divertikuliitin hoitoon, Hinchey I ja II (*) -paiseet, jotka ovat suurempia tai yhtä suuria kuin 5 cm, kun taas toiset suosittelevat vain resektioleikkausta. Hinchey II -potilaille. Leikkaussuositukset perustuvat uskomukseen, että leikkaushoito vähentää riskiä uusiutumiseen vatsansisäisen/lantion sepsiksen yhteydessä yli 40 %. Nämä suositukset perustuvat kuitenkin pieniin ja vanhentuneisiin retrospektiivisiin tutkimuksiin.

Rei'itetty divertikuliitti, jossa on radiologisesti varmistettu vapaata vatsaontelonsisäistä ilmaa, on henkeä uhkaava sairaus, jolla on merkittävä kuolleisuus ja sairastuvuus, joten useissa ohjeissa suositellaan akuuttia leikkausta. Konservatiivisen ei-kirurgisen lähestymistavan perforoituneen divertikuliitin hoitoon on kuitenkin osoitettu olevan tehokas hemodynaamisesti stabiileilla potilailla, joilla on radiologisesti vahvistettu vapaata ilmaa. Hiljattain ruotsalainen tutkimus osoitti monimutkaisen divertikuliitin esiintyvyyden olevan 9/100 000 asukasta/vuosi, joista noin kolmannes tarvitsi akuuttia kirurgista hoitoa. Yleisin leikkaus rei'itetyssä divertikuliitissa on Hartmanin toimenpide, joka sisältää siihen liittyvän sigmoidisegmentin poistamisen, terminaalisen kolostoman ja peräsuolen kannnon sokean sulkemisen. Usein käytetään myös sigmoidikoolonin primaarista resektiota anastomoosilla, joskus yhdistettynä silmukkaileostomiaan. Vaihtoehtoiseksi leikkausmenetelmäksi on noussut laparoskooppinen huuhtelu ilman resektiota. SCANDIV-tutkimus osoitti kuitenkin laparoskooppisen huuhtelun rajoituksia, ja uusintaleikkauksia tehtiin useammin huuhteluryhmässä verrattuna primaariseen resektioon 90 päivän jälkeen. Siitä huolimatta useat kolmeen satunnaistettuun tutkimukseen perustuvat meta-analyysit osoittivat vertailukelpoisia yleiskuolleisuuden ja sairastuvuuden määrää laparoskooppisessa huuhtelussa verrattuna resektioon rei'itetyssä divertikuliitissa.

Potilaille, joilla on fisteli (kolovesical, colovaginal tai colo-kutaaninen) komplisoinut divertikuliitti, suositellaan leikkausta. Tämä tila esiintyy kuitenkin harvoin akuutissa ympäristössä.

Skandinaviassa konservatiivinen lähestymistapa, joka rajoittuu antibiootteihin ja perkutaaniseen vedenpoistoon, on laajalti hyväksytty yksinhoitona potilaille, joilla on divertikulaarisia paiseita (Hinchey I ja II). Myös hemodynaamisesti stabiileja ja immuunivajaamattomia potilaita, joilla on rei'itetty divertikuliitti (Hinchey III), hoidetaan usein konservatiivisesti antibiooteilla ja tarvittaessa perkutaanisella drenaatiolla. Akuutti kirurginen toimenpide suoritetaan, jos potilaan tila huononee sairaalahoidon aikana tai jos TT:ssä on merkkejä ulosteen peritoniitista (Hinchey IV). Elektiivinen leikkaus potilaille akuutin komplisoituneen divertikuliitin (Hinchey I-III) jälkeen on yleensä varattu potilaille, joilla on usein relapseja tai joilla on jatkuva divertikulaarinen paise.

Joillakin potilailla on kuitenkin usein paiseita, joita on vaikea hoitaa, ja he kärsivät pitkään, kunnes ongelma on ratkaistu. Tämä kliininen kokemus herättää kysymyksen, voiko skandinaavinen hoitopolitiikka olla joskus liian konservatiivista. Vaikka elektiivinen leikkaus voi itsessään johtaa uusiin komplikaatioihin ja mahdolliseen elämänlaadun heikkenemiseen, varhainen resektio saattaa olla parempi vaihtoehto joillekin potilaille. Myöskään monimutkaisen divertikuliitin konservatiivisen hoidon jälkeisten potilaiden elämänlaatua ei ole tutkittu yksityiskohtaisesti aiemmin.

* I Perikolinen paise II Kaukainen/lantion paise III Yleistynyt märkivä peritoniitti IV Ulosteen peritoniitti