Skandinavische Divertikulitis-Studie SCANDIV-II (SCANDIV-II)

Die Divertikulose gehört zu den fünf häufigsten Magen-Darm-Erkrankungen. Bei Personen mit Divertikulose liegt das Lebenszeitrisiko, an einer Divertikulitis zu erkranken, zwischen 4 und 25 %. Die häufigsten Komplikationen einer Divertikulitis sind Perforation, Abszessbildung, Fistel und Obstruktion. Bei bis zu 25 % der Divertikulitis-Patienten ist eine Notoperation notwendig.

Die American Society of Colon and Rectal Surgeon (ASCRS, 2014) empfiehlt Abszessdrainage und antibiotische Behandlung und spätere elektive Operation als Behandlung für komplizierte Divertikulitis, Hinchey I und II (*) für Abszesse größer oder gleich 5 cm, während andere nur eine Resektionsoperation empfehlen für Hinchey-II-Patienten. Die Empfehlungen für chirurgische Eingriffe beruhen auf der Überzeugung, dass eine chirurgische Behandlung das Risiko für eine rezidivierende Erkrankung mit intraabdomineller/pelviner Sepsis um mehr als 40 % senkt. Diese Empfehlungen basieren jedoch auf kleinen und veralteten retrospektiven Studien.

Perforierte Divertikulitis mit radiologisch bestätigter freier intraperitonealer Luft ist eine lebensbedrohliche Erkrankung mit erheblicher Mortalität und Morbidität, daher empfehlen mehrere Leitlinien einen akuten chirurgischen Eingriff. Ein konservativer, nicht-operativer Ansatz zur Behandlung der perforierten Divertikulitis hat sich jedoch bei hämodynamisch stabilen Patienten mit radiologisch bestätigter freier Luft als wirksam erwiesen. Eine schwedische Studie zeigte kürzlich, dass die Inzidenz komplizierter Divertikulitis 9/100.000 beträgt Einwohner/Jahr, von denen etwa ein Drittel einen akuten chirurgischen Eingriff erforderte. Die häufigste Operation bei perforierter Divertikulitis ist die Hartman-Operation, bei der das betroffene Sigmasegment entfernt, eine terminale Kolostomie und ein blinder Verschluss des Rektumstumpfes durchgeführt werden. Auch eine primäre Resektion des Sigmas mit Anastomose wird häufig verwendet, manchmal in Kombination mit einem Loop-Ileostoma. Als alternative Operationsmethode hat sich die laparoskopische Lavage ohne Resektion herauskristallisiert. Die SCANDIV-Studie zeigte jedoch Einschränkungen der laparoskopischen Lavage mit einer höheren Häufigkeit von Reoperationen in der Lavage-Gruppe im Vergleich zur primären Resektion nach 90 Tagen. Dennoch zeigten mehrere Metaanalysen basierend auf drei randomisierten Studien vergleichbare Raten hinsichtlich Gesamtmortalität und Morbidität bei laparoskopischer Lavage versus Resektion bei perforierter Divertikulitis.

Bei Patienten mit Divertikulitis, die durch Fisteln (kolovesikal, colovaginal oder kolokutan) kompliziert wird, ist eine Operation die empfohlene Behandlung. Dieser Zustand tritt jedoch selten in einer akuten Umgebung auf.

In Skandinavien ist ein auf Antibiotika und perkutane Drainage beschränkter konservativer Ansatz als alleinige Behandlung für Patienten mit Divertikelabszessen (Hinchey I und II) weithin akzeptiert. Auch hämodynamisch stabile und nicht immunsupprimierte Patienten mit perforierter Divertikulitis (Hinchey III) werden oft konservativ mit Antibiotika und ggf. perkutaner Drainage behandelt. Ein akuter chirurgischer Eingriff wird durchgeführt, wenn sich der Zustand des Patienten während des Krankenhausaufenthalts verschlechtert oder wenn das CT Anzeichen einer fäkalen Peritonitis (Hinchey IV) zeigt. Eine elektive Operation bei Patienten nach einer Episode einer akuten komplizierten Divertikulitis (Hinchey I-III) ist in der Regel Patienten mit häufigen Rezidiven oder mit einem persistierenden Divertikelabszess vorbehalten.

Einige Patienten haben jedoch häufige Rückfälle mit schwer zu behandelnden Abszessen und leiden lange, bis das Problem gelöst ist. Diese klinische Erfahrung wirft die Frage auf, ob die skandinavische Behandlungspolitik nicht manchmal zu konservativ ist. Obwohl eine elektive Operation selbst zu neuen Komplikationen und schließlich zu einer Verschlechterung der Lebensqualität führen kann, könnte eine frühe Resektion für einige Patienten eine bessere Option sein. Auch die Lebensqualität von Patienten nach konservativer Behandlung einer komplizierten Divertikulitis wurde bisher nicht im Detail untersucht.

* I Perikolischer Abszess II Fern-/Beckenabszess III Generalisierte eitrige Peritonitis IV Fäkale Peritonitis