Adduktorenkanalblock für die totale Knieendoprothetik

Die postoperative Analgesie bei der Knieendoprothetik (TKA) ist äußerst wichtig, da sie eine wirksame Physiotherapie ermöglicht und letztendlich die ordnungsgemäße Funktion der implantierten Gelenkteile gewährleistet. Leider geht eine TKA oft mit Schmerzen einher, die so stark sind, dass die Teilnahme an Physiotherapie eingeschränkt wird, was letztendlich zu längeren Krankenhausaufenthalten und möglicherweise zu einer verminderten Gelenkfunktion führen kann. Es wurde über eine Reihe von Strategien zur Linderung der mit einer TKA verbundenen Schmerzen berichtet. Opioide werden häufig verwendet, können jedoch mit einer Reihe potenzieller Nebenwirkungen verbunden sein, darunter Übelkeit, Juckreiz, Atemdepression, Toleranz und die Möglichkeit eines Missbrauchs. Epiduralanalgesie wurde zur postoperativen Analgesie eingesetzt. Diese Strategie erfordert jedoch eine Harnkatheterisierung (potenzielle Ursache für ein erhöhtes Auftreten von Harnwegsinfektionen), führt zu einer erheblichen Vasodilatation mit daraus resultierender Hypotonie und kann zu einer bilateralen Schwäche der unteren Extremitäten führen, die Bemühungen um eine frühzeitige Physiotherapie und Rehabilitation zunichte machen kann. Die Blockade des N. femoralis und Katheter des N. femoralis haben das Potenzial, Schmerzen im vorderen Kniebereich zu lindern, die Anwendung dieser Technik ist jedoch durch unvollständige Analgesie und motorische Schwäche des Quadrizeps eingeschränkt. Einige Gruppen haben sich dafür ausgesprochen, die Blockade des N. femoralis durch Ischias- oder Obturatorius-Nervenblockaden zu ersetzen oder hinzuzufügen, dies geht jedoch auf Kosten einer verstärkten Schwäche der unteren Extremitäten und eines geringen potenziellen klinischen Nutzens.1-5

Um die Notwendigkeit einer wirksamen postoperativen Analgesie mit der Notwendigkeit, die Muskelkraft der unteren Extremitäten für die aktive Teilnahme an der Physiotherapie aufrechtzuerhalten, in Einklang zu bringen, haben eine Reihe von Gruppen damit begonnen, die Adduktorenkanalblockade zu evaluieren. Der Adduktorenkanal befindet sich im mittleren Drittel des Oberschenkels und umfasst den Nervus saphenus und den Nervus Vastus medialis. Der Hauptvorteil einer Blockade des Adduktorenkanals gegenüber einer Blockade des N. femoralis besteht darin, dass die Nerven des Quadrizepsmuskels möglicherweise geschont werden und somit die motorische Kraft der unteren Extremitäten erhalten bleibt.6-8 Kwofie et al. berichteten in einer Studie mit 16 Freiwilligen, dass es nach der Injektion von 15 ml Lokalanästhetikum zu keiner Veränderung der Quadrizepskraft oder der Hüftadduktion kam. Dies ist interessant, da Berichten zufolge der Nervus obturatorius im Adduktorenkanal verläuft und für die Adduktion der Hüfte verantwortlich ist. Kwofie et al. berichteten auch, dass SSACNB im Vergleich zu einem SSFNB zu deutlich geringeren Beeinträchtigungen des Gleichgewichts führte.9

Bisher konzentrierten sich die meisten Studien zur Bewertung der Adduktorenkanalblockade auf kontinuierliche Techniken, und es wurde wenig getan, um Einzelschusstechniken zu bewerten. Kontinuierliche Techniken haben das Potenzial, die Analgesie zu verlängern, allerdings geht dies auf Kosten erhöhter Kosten, Aufwand, Ressourcennutzung und möglicherweise eines erhöhten Infektionsrisikos.

Die Sicherheit der CACNB-Technik wurde durch eine Studie von Henningsen et al. hervorgehoben, in der bei einer Serie von 97 Patienten keine Fälle von Nervenverletzungen im Zusammenhang mit der analgetischen Technik gemeldet wurden.10 Andersen et al. verglichen ein CACNB mit einer Kontrollgruppe bei 40 Patienten und stellten fest, dass die Interventionsgruppe über weniger Schmerzen und Schlafstörungen berichtete, während sie kurz nach der Operation weiterhin in der Lage war, zu gehen.11 Mudumbai et al. untersuchten 180 Patienten, die sich einer TKA unterzogen, und stellten fest, dass die kontinuierliche Adduktorenkanalnervenblockade (CACNB) im Vergleich zur kontinuierlichen Femurnervenblockade (CFNB) zu einer besseren Gehfähigkeit (37 m vs. 6 m) auf POD 1 und ähnlichen Schmerzwerten führte.8 Jaeger et al. untersuchten eine ähnliche Gruppe von 54 Patienten, die sich wegen einer TKA vorstellten, und stellten fest, dass CACNB im Vergleich zu CFNB zu einer geringeren Schwäche des Quadrizeps und zu keinem Unterschied bei Schmerzen, Opioidkonsum oder Schwäche führte.12 Jenstrup et al. berichteten, dass CACNB im Vergleich zu Placebo zu einer Verringerung der Schmerzen bei Beugung und Opioidkonsum führte.13 Erst kürzlich wurde eine Studie zum Vergleich von SSACNB und SSFNB veröffentlicht. Diese Studie zeigte, dass SSACNB zu einer verminderten postoperativen Quadrizepsschwäche und einer ähnlichen Schmerzkontrolle wie SSFNB führte.14 Interessant ist, dass frühere Untersuchungen gezeigt haben, dass 15 ml 0,5 % Ropivacain erforderlich sind, um eine ultraschallgeführte femorale Nervenblockade (einschließlich sensorischer und Quadrizepsmotorikschwäche) hervorzurufen, aber für die Adduktorkanalblockade wurde noch keine solche Studie durchgeführt.15 Es ist möglich, dass größere Mengen an Lokalanästhetikum, die in den Adduktorenkanal injiziert werden, zu einer proximalen Ausbreitung des Lokalanästhetikums führen und die Schwäche des Quadrizeps und Schwierigkeiten beim Gehen verstärken. Es ist auch möglich, dass verringerte Injektionsvolumina zu einer schlechteren Schmerzkontrolle und Schwierigkeiten bei der Teilnahme an der Physiotherapie führen.