Adductor kanalblokk for total kneartroplastikk

Postoperativ analgesi for total kneartroplastikk (TKA) er utrolig viktig ettersom den muliggjør effektiv fysioterapi og til slutt sikrer riktig funksjon av den implanterte leddmaskinvaren. Dessverre er TKA ofte forbundet med smerter som er alvorlige nok til å begrense deltakelse i fysioterapi, som til slutt kan resultere i langvarige sykehusinnleggelser og kanskje nedsatt leddfunksjon. En rekke strategier er rapportert for å redusere smerten forbundet med TKA. Opioider er ofte brukt, men de kan være assosiert med en rekke potensielle bivirkninger, inkludert kvalme, kløe, respirasjonsdepresjon, toleranse og potensialet for misbruk. Epidural analgesi har blitt brukt for postoperativ analgesi, men denne strategien krever urinkateterisering (potensiell kilde til økt forekomst av urinveisinfeksjoner), forårsaker betydelig vasodilatasjon med resulterende hypotensjon og kan forårsake bilateral svakhet i nedre ekstremiteter som kan undergrave innsatsen ved tidlig fysioterapi og rehabilitering. Femoral nerveblokade og femoral nervekatetre har potensial til å redusere smerte i fremre kne, men bruk av denne teknikken er begrenset av ufullstendig smertestillende og motorisk svakhet i quadriceps. Noen grupper har tatt til orde for substitusjon eller tillegg av nerveblokker i isjias eller obturator til femoral nerveblokkade, men dette går på bekostning av økt svakhet i nedre ekstremiteter og liten potensiell klinisk fordel.1-5

I et forsøk på å balansere behovet for effektiv postoperativ analgesi med behovet for å opprettholde muskelstyrken i nedre ekstremiteter for aktiv deltakelse i fysioterapi, har en rekke grupper begynt å evaluere adduktorkanalblokken. Adduktorkanalen er lokalisert i midten 1/3 av låret og inkluderer saphenusnerven og nerven til vastus medialis. Den primære fordelen med adduktorkanalblokkering versus femoral nerveblokade er en potensiell sparing av nervene til quadriceps-muskelen og derfor bevaring av motorstyrke i nedre ekstremiteter.6-8 Kwofie et al rapporterte i en studie av 16 frivillige at det ikke var noen endring i quadriceps styrke eller hofteadduksjon etter injeksjon av 15 ml lokalbedøvelse. Dette er interessant ettersom obturatornerven er rapportert å bevege seg innenfor adduktorkanalen og er ansvarlig for hofteadduksjon. Kwofie et al rapporterte også at SSACNB resulterte i betydelig reduserte svekkelser med balanse sammenlignet med en SSFNB.9

Til dette punktet har flertallet av studier som evaluerer adduktorkanalblokkering fokusert på kontinuerlige teknikker, og lite har blitt gjort for å evaluere enkeltskuddsteknikker. Kontinuerlige teknikker har potensial til å forlenge analgesi, men dette går på bekostning av økte kostnader, innsats, ressursutnyttelse og potensielt økt risiko for infeksjon.

Sikkerheten til CACNB-teknikken ble fremhevet av en studie av Henningsen et al. der ingen tilfeller av nerveskade relatert til smertestillende teknikk ble rapportert hos en serie på 97 pasienter.10 Andersen et al sammenlignet en CACNB vs kontroll hos 40 pasienter og fant at intervensjonsgruppen rapporterte redusert smerte og søvnforstyrrelser samtidig som de beholdt evnen til å bevege seg like etter operasjonen.11 Mudumbai et al evaluerte 180 pasienter som gjennomgikk TKA og oppdaget at kontinuerlig adduktorkanal nerveblokkade (CACNB) i forhold til kontinuerlig femoral nerveblokkade (CFNB) resulterte i større evne til å bevege seg (37 m vs 6 m) på POD 1 og lignende smertescore.8 Jaeger et al undersøkte en lignende gruppe på 54 pasienter som presenterte for TKA og fant at CACNB i forhold til CFNB resulterte i redusert quadriceps-svakhet og ingen forskjell i smerte, opioidforbruk eller svakhet.12 Jenstrup et al rapporterte at sammenlignet med placebo, resulterte CACNB i redusert smerte med fleksjon og opioidforbruk.13 Først nylig har en studie som sammenligner SSACNB og SSFNB blitt publisert. Denne studien viste at SSACNB resulterte i redusert postoperativ quadriceps-svakhet og lignende smertekontroll som SSFNB.14 Av interesse har tidligere forskning vist at 15 ml 0,5 % ropivakain er nødvendig for å produsere ultralydstyrt femoral nerveblokkade (inkludert sensorisk og quadriceps motorisk svakhet), men ingen slik studie har ennå blitt gjort for adduktorkanalblokken.15 Det er mulig at større volumer av lokalbedøvelse injisert i adduktorkanalen kan føre til proksimal spredning av lokalbedøvelse og øke quadriceps-svakhet og ambuleringsvansker. Det er også mulig at reduserte injeksjonsvolumer kan føre til dårligere smertekontroll og vanskeligheter med å delta i fysioterapi.