Блокада приводящего канала для тотального эндопротезирования коленного сустава

Послеоперационная анальгезия при тотальном эндопротезировании коленного сустава (ТКА) невероятно важна, поскольку она позволяет проводить эффективную физиотерапию и, в конечном счете, обеспечивает надлежащее функционирование имплантированного суставного оборудования. К сожалению, TKA часто ассоциируется с достаточно сильной болью, чтобы ограничить участие в физиотерапии, что в конечном итоге может привести к длительной госпитализации и, возможно, к снижению функции сустава. Сообщалось о ряде стратегий для уменьшения боли, связанной с ТКА. Обычно используются опиоиды, но они могут быть связаны с рядом потенциальных побочных эффектов, включая тошноту, зуд, угнетение дыхания, толерантность и возможность злоупотребления. Эпидуральная анестезия использовалась для послеоперационного обезболивания, но эта стратегия требует катетеризации мочевого пузыря (потенциальный источник увеличения частоты инфекций мочевыводящих путей), вызывает значительную вазодилатацию с последующей гипотензией и может вызвать двустороннюю слабость нижних конечностей, что может подорвать усилия по ранней физиотерапии и реабилитации. Блокада бедренного нерва и катетеры бедренного нерва потенциально могут уменьшить боль в передней части колена, но использование этой техники ограничено неполным обезболиванием и двигательной слабостью четырехглавой мышцы. Некоторые группы выступали за замену или добавление блокады седалищного или запирательного нерва к блокаде бедренного нерва, но это происходит за счет повышенной слабости нижних конечностей и незначительной потенциальной клинической пользы.

Стремясь сбалансировать потребность в эффективной послеоперационной анальгезии с необходимостью поддержания силы мышц нижних конечностей для активного участия в физиотерапии, ряд групп начали оценивать блокаду приводящего канала. Приводящий канал расположен в средней 1/3 бедра и включает подкожный нерв и нерв медиальной широкой мышцы бедра. Основным преимуществом блокады приводящего канала по сравнению с блокадой бедренного нерва является потенциальное сохранение нервов четырехглавой мышцы и, следовательно, сохранение двигательной силы нижних конечностей.6-8 Kwofie и коллеги сообщили в исследовании 16 добровольцев, что после инъекции 15 мл местного анестетика не было изменений в силе четырехглавой мышцы бедра или приведении бедра. Это интересно, так как сообщается, что запирательный нерв проходит внутри приводящего канала и отвечает за приведение бедра. Kwofie et al также сообщили, что SSACNB приводит к значительному снижению нарушений равновесия по сравнению с SSFNB.9

На данный момент, большинство исследований, оценивающих блокаду приводящего канала, были сосредоточены на непрерывных методах, и мало было сделано для оценки методов одиночного введения. Непрерывные методы имеют потенциал для продления обезболивания, но это происходит за счет увеличения затрат, усилий, использования ресурсов и потенциально повышенного риска инфекции.

Безопасность метода CACNB была подчеркнута в исследовании, проведенном Henningsen et al., в котором не было зарегистрировано ни одного случая повреждения нерва, связанного с техникой обезболивания, в серии из 97 пациентов.10 Andersen et al. сравнили CACNB и контрольную группу у 40 пациентов и обнаружили, что группа вмешательства сообщила об уменьшении боли и нарушений сна при сохранении способности передвигаться вскоре после операции.11 Mudumbai и соавторы оценили 180 пациентов, перенесших ТКА, и обнаружили, что непрерывная блокада канала приводящего нерва (CACNB) по сравнению с непрерывной блокадой бедренного нерва (CFNB) приводила к большей способности передвигаться (37 м против 6 м) на POD 1 и к аналогичным показателям боли.8 Jaeger и соавторы исследовали аналогичную группу из 54 пациентов с ТКА и обнаружили, что CACNB по сравнению с CFNB приводит к уменьшению слабости четырехглавой мышцы и не имеет различий в боли, потреблении опиоидов или слабости.12 Jenstrup et al. сообщили, что, по сравнению с плацебо, CACNB приводил к уменьшению боли при сгибании и употреблении опиоидов.13 Только недавно было опубликовано исследование, сравнивающее SSACNB и SSFNB. Это исследование показало, что SSACNB приводит к уменьшению послеоперационной слабости четырехглавой мышцы и такому же контролю боли, что и SSFNB.14 Интересно, что предыдущие исследования показали, что 15 мл 0,5% ропивакаина требуется для проведения блокады бедренного нерва под ультразвуковым контролем (включая сенсорную и двигательную слабость четырехглавой мышцы), но такое исследование еще не проводилось для блокады приводящего канала.15 Возможно, что большие объемы местного анестетика, вводимые в приводящий канал, могут привести к проксимальному распространению местного анестетика и увеличению слабости четырехглавой мышцы бедра и трудностям при передвижении. Также возможно, что уменьшение объема инъекции может привести к ухудшению контроля над болью и трудностям при проведении физиотерапии.