Bloqueio do canal adutor para artroplastia total do joelho

A analgesia pós-operatória para artroplastia total do joelho (ATJ) é extremamente importante, pois permite uma fisioterapia eficaz e, em última análise, garante o funcionamento adequado do hardware articular implantado. Infelizmente, a ATJ é muitas vezes associada a dor intensa o suficiente para limitar a participação na fisioterapia, o que pode resultar em hospitalizações prolongadas e talvez diminuição da função articular. Várias estratégias foram relatadas para diminuir a dor associada à ATJ. Os opioides são comumente utilizados, mas podem estar associados a vários efeitos colaterais potenciais, incluindo náusea, coceira, depressão respiratória, tolerância e potencial de abuso. A analgesia peridural tem sido utilizada para analgesia pós-operatória, mas essa estratégia requer cateterismo urinário (fonte potencial de aumento da incidência de infecções do trato urinário), causa vasodilatação significativa com hipotensão resultante e pode causar fraqueza bilateral dos membros inferiores que pode prejudicar os esforços de fisioterapia precoce e reabilitação. O bloqueio do nervo femoral e os cateteres do nervo femoral têm o potencial de diminuir a dor na região anterior do joelho, mas o uso dessa técnica é limitado pela analgesia incompleta e pela fraqueza motora do quadríceps. Alguns grupos defenderam a substituição ou adição de bloqueios do nervo ciático ou obturador ao bloqueio do nervo femoral, mas isso ocorre às custas do aumento da fraqueza das extremidades inferiores e de pouco benefício clínico potencial.1-5

Em um esforço para equilibrar a necessidade de analgesia pós-operatória eficaz com a necessidade de manter a força muscular dos membros inferiores para participação ativa na fisioterapia, vários grupos começaram a avaliar o bloqueio do canal adutor. O canal adutor está localizado no 1/3 médio da coxa e inclui o nervo safeno e o nervo vasto medial. A principal vantagem do bloqueio do canal adutor em relação ao bloqueio do nervo femoral é uma possível preservação dos nervos para o músculo quadríceps e, portanto, preservação da força motora da extremidade inferior.6-8 Kwofie et al relataram em um estudo com 16 voluntários que não houve alteração na força do quadríceps ou na adução do quadril após a injeção de 15 ml de anestésico local. Isso é interessante, pois o nervo obturador viaja dentro do canal adutor e é responsável pela adução do quadril. Kwofie et al também relataram que o SSACNB resultou em deficiências de equilíbrio significativamente diminuídas em comparação com um SSFNB.9

Até este ponto, a maioria dos estudos avaliando o bloqueio do canal adutor tem focado em técnicas contínuas e pouco foi feito para avaliar técnicas de tiro único. Técnicas contínuas têm o potencial de estender a analgesia, mas isso ocorre à custa de aumento de custo, esforço, utilização de recursos e risco potencialmente aumentado de infecção.

A segurança da técnica CACNB foi destacada por um estudo de Henningsen et al, onde nenhum caso de lesão nervosa relacionada à técnica analgésica foi relatado em uma série de 97 pacientes.10 Andersen et al comparou um CACNB vs controle em 40 pacientes e descobriu que o grupo de intervenção relatou diminuição da dor e distúrbios do sono, mantendo a capacidade de deambular logo após a cirurgia.11 Mudumbai et al avaliaram 180 pacientes submetidos a ATJ e descobriram que o bloqueio contínuo do nervo do canal adutor (CACNB) em relação ao bloqueio contínuo do nervo femoral (CFNB) resultou em maior capacidade de deambular (37 m vs 6 m) no POD 1 e escores de dor semelhantes.8 Jaeger et al examinaram um grupo semelhante de 54 pacientes apresentando ATJ e descobriram que CACNB em relação a CFNB resultou em diminuição da fraqueza do quadríceps e nenhuma diferença na dor, consumo de opioides ou fraqueza.12 Jenstrup et al relataram que, em comparação com placebo, CACNB resultou em diminuição da dor com flexão e consumo de opioides.13 Apenas recentemente foi publicado um estudo comparando SSACNB e SSFNB. Este estudo demonstrou que o SSACNB resultou em diminuição da fraqueza pós-operatória do quadríceps e controle da dor semelhante ao SSFNB.14 De interesse, pesquisas anteriores demonstraram que 15 ml de ropivacaína a 0,5% são necessários para produzir bloqueio do nervo femoral guiado por ultrassom (incluindo fraqueza sensorial e motora do quadríceps), mas nenhum estudo desse tipo ainda foi feito para o bloqueio do canal adutor.15 É possível que volumes maiores de anestésico local injetados no canal adutor possam resultar em disseminação proximal do anestésico local e aumentar a fraqueza do quadríceps e a dificuldade de locomoção. Também é possível que volumes reduzidos de injeção possam resultar em controle inferior da dor e dificuldades na participação na fisioterapia.