Adductor kanalblok til total knæarthroplastik

Postoperativ analgesi for total knæarthroplastik (TKA) er utrolig vigtig, da den giver mulighed for effektiv fysioterapi og i sidste ende sikrer korrekt funktion af den implanterede ledhardware. Desværre er TKA ofte forbundet med smerter, der er alvorlige nok til at begrænse deltagelse i fysioterapi, hvilket i sidste ende kan resultere i forlængede indlæggelser og måske nedsat ledfunktion. En række strategier er blevet rapporteret til at mindske smerten forbundet med TKA. Opioider er almindeligt anvendte, men de kan være forbundet med en række potentielle bivirkninger, herunder kvalme, kløe, respirationsdepression, tolerance og muligheden for misbrug. Epidural analgesi er blevet brugt til postoperativ analgesi, men denne strategi kræver urinkateterisering (potentiel kilde til øget forekomst af urinvejsinfektioner), forårsager betydelig vasodilatation med resulterende hypotension og kan forårsage bilateral svaghed i nedre ekstremiteter, der kan underminere indsatsen for tidlig fysioterapi og genoptræning. Femoral nerveblokade og femoral nervekatetre har potentiale til at mindske smerter i det forreste knæ, men brugen af ​​denne teknik er begrænset af ufuldstændig analgesi og quadriceps motorisk svaghed. Nogle grupper har slået til lyd for substitution eller tilføjelse af nerveblokke i ischias eller obturator til femoral nerveblokade, men dette er på bekostning af øget svaghed i nedre ekstremiteter og ringe potentiel klinisk fordel.1-5

I et forsøg på at balancere behovet for effektiv postoperativ analgesi med behovet for at opretholde muskelstyrken i underekstremiteterne for aktiv deltagelse i fysioterapi, er en række grupper begyndt at evaluere adduktorkanalblokken. Adduktorkanalen er placeret i den midterste 1/3 af låret og omfatter nerven saphenus og nerven til vastus medialis. Den primære fordel ved adduktorkanalblokade versus femoral nerveblokade er en potentiel sparing af nerverne til quadriceps-musklen og derfor bevarelse af underekstremiteternes motoriske styrke.6-8 Kwofie et al rapporterede i en undersøgelse af 16 frivillige, at der ikke var nogen ændring i quadriceps styrke eller hofteadduktion efter injektion af 15 ml lokalbedøvelse. Dette er interessant, da obturatornerven rapporteres at bevæge sig inden for adduktorkanalen og er ansvarlig for hofteadduktion. Kwofie et al rapporterede også, at SSACNB resulterede i signifikant reducerede værdiforringelser med balance sammenlignet med en SSFNB.9

Til dette punkt har størstedelen af ​​undersøgelser, der evaluerer adduktorkanalblokade, fokuseret på kontinuerlige teknikker, og lidt er blevet gjort for at evaluere enkeltskudsteknikker. Kontinuerlige teknikker har potentiale til at udvide analgesien, men dette er på bekostning af øgede omkostninger, indsats, ressourceudnyttelse og potentielt øget risiko for infektion.

Sikkerheden ved CACNB-teknikken blev fremhævet af en undersøgelse foretaget af Henningsen et al., hvor der ikke blev rapporteret tilfælde af nerveskade relateret til analgetisk teknik hos en serie på 97 patienter.10 Andersen et al sammenlignede en CACNB vs kontrol hos 40 patienter og fandt ud af, at interventionsgruppen rapporterede nedsat smerte og søvnforstyrrelser, mens de beholdt evnen til at bevæge sig hurtigt efter operationen.11 Mudumbai et al evaluerede 180 patienter, der gennemgår TKA og opdagede, at kontinuert adduktorkanal nerveblokade (CACNB) i forhold til kontinuerlig femoral nerveblokade (CFNB) resulterede i større evne til at bevæge sig (37 m vs 6 m) på POD 1 og lignende smertescore.8 Jaeger et al undersøgte en lignende gruppe på 54 patienter, der præsenterede for TKA og fandt, at CACNB i forhold til CFNB resulterede i nedsat quadriceps-svaghed og ingen forskel i smerte, opioidforbrug eller svaghed.12 Jenstrup et al rapporterede, at sammenlignet med placebo resulterede CACNB i nedsat smerte ved fleksion og opioidforbrug.13 Først for nylig er der offentliggjort en undersøgelse, der sammenligner SSACNB og SSFNB. Denne undersøgelse viste, at SSACNB resulterede i nedsat postoperativ quadriceps-svaghed og lignende smertekontrol som SSFNB.14 Af interesse har tidligere forskning vist, at 15 ml 0,5 % ropivacain er påkrævet for at producere ultralydsstyret femoral nerveblokade (inklusive sensorisk og quadriceps motorisk svaghed), men der er endnu ikke lavet en sådan undersøgelse for adduktorkanalen.15 Det er muligt, at større mængder lokalbedøvelse injiceret i adduktorkanalen kan resultere i proksimal spredning af lokalbedøvelse og øge quadriceps-svaghed og ambuleringsbesvær. Det er også muligt, at nedsatte mængder af injektion kan resultere i dårligere smertekontrol og vanskeligheder med at deltage i fysioterapi.