Bloqueo del canal aductor para artroplastia total de rodilla

La analgesia posoperatoria para la artroplastia total de rodilla (TKA, por sus siglas en inglés) es increíblemente importante, ya que permite una fisioterapia eficaz y, en última instancia, garantiza el funcionamiento adecuado del hardware de la articulación implantado. Desafortunadamente, la TKA a menudo se asocia con un dolor lo suficientemente intenso como para limitar la participación en la fisioterapia, lo que en última instancia puede resultar en hospitalizaciones prolongadas y tal vez en una disminución de la función articular. Se han informado varias estrategias para disminuir el dolor asociado con la ATR. Los opioides se utilizan comúnmente, pero pueden estar asociados con una serie de posibles efectos secundarios, como náuseas, picazón, depresión respiratoria, tolerancia y potencial de abuso. La analgesia epidural se ha utilizado para la analgesia posoperatoria, pero esta estrategia requiere cateterismo urinario (fuente potencial de mayor incidencia de infecciones del tracto urinario), causa vasodilatación significativa con hipotensión resultante y puede causar debilidad bilateral en las extremidades inferiores que puede socavar los esfuerzos de fisioterapia y rehabilitación tempranas. El bloqueo del nervio femoral y los catéteres del nervio femoral tienen el potencial de disminuir el dolor en la parte anterior de la rodilla, pero el uso de esta técnica está limitado por la analgesia incompleta y la debilidad motora del cuádriceps. Algunos grupos han abogado por la sustitución o la adición de bloqueos del nervio ciático u obturador al bloqueo del nervio femoral, pero esto es a expensas de una mayor debilidad de las extremidades inferiores y un beneficio clínico potencial pequeño.1-5

En un esfuerzo por equilibrar la necesidad de una analgesia posoperatoria eficaz con la necesidad de mantener la fuerza muscular de las extremidades inferiores para la participación activa en la fisioterapia, varios grupos han comenzado a evaluar el bloqueo del canal aductor. El canal aductor está ubicado en el 1/3 medio del muslo e incluye el nervio safeno y el nervio del vasto medial. La principal ventaja del bloqueo del canal de los aductores frente al bloqueo del nervio femoral es la posible preservación de los nervios del músculo cuádriceps y, por lo tanto, la preservación de la fuerza motora de las extremidades inferiores.6-8 Kwofie et al informaron en un estudio de 16 voluntarios que no hubo cambios en la fuerza del cuádriceps o la aducción de la cadera después de la inyección de 15 ml de anestésico local. Esto es interesante ya que se informa que el nervio obturador viaja dentro del canal aductor y es responsable de la aducción de la cadera. Kwofie et al también informaron que SSACNB dio como resultado una disminución significativa de las deficiencias en el equilibrio en comparación con SSFNB.9

Hasta este punto, la mayoría de los estudios que evalúan el bloqueo del canal de los aductores se han centrado en técnicas continuas y se ha hecho poco para evaluar las técnicas de disparo único. Las técnicas continuas tienen el potencial de extender la analgesia, pero esto es a expensas de un mayor costo, esfuerzo, utilización de recursos y un riesgo potencialmente mayor de infección.

La seguridad de la técnica CACNB fue destacada por un estudio de Henningsen et al. donde no se informaron casos de lesión nerviosa relacionada con la técnica analgésica en una serie de 97 pacientes.10 Andersen et al compararon un CACNB versus un control en 40 pacientes y encontraron que el grupo de intervención informó una disminución del dolor y los trastornos del sueño mientras conservaba la capacidad de deambular poco después de la cirugía.11 Mudumbai et al evaluaron a 180 pacientes sometidos a ATR y descubrieron que el bloqueo continuo del nervio del canal aductor (CACNB) en relación con el bloqueo continuo del nervio femoral (CFNB) dio como resultado una mayor capacidad para caminar (37 m frente a 6 m) en el POD 1 y puntuaciones de dolor similares.8 Jaeger et al examinaron un grupo similar de 54 pacientes que presentaban ATR y encontraron que CACNB en relación con CFNB resultó en una disminución de la debilidad del cuádriceps y ninguna diferencia en el dolor, el consumo de opiáceos o la debilidad.12 Jenstrup et al informaron que, en comparación con el placebo, CACNB resultó en una disminución del dolor con la flexión y el consumo de opioides.13 Recientemente se ha publicado un estudio que compara SSACNB y SSFNB. Este estudio demostró que SSACNB resultó en una disminución de la debilidad posoperatoria del cuádriceps y un control del dolor similar al SSFNB.14 De interés, investigaciones previas han demostrado que se requieren 15 ml de ropivacaína al 0,5% para producir un bloqueo del nervio femoral guiado por ecografía (incluida la debilidad sensorial y motora del cuádriceps), pero aún no se ha realizado tal estudio para el bloqueo del canal aductor.15 Es posible que los volúmenes más grandes de anestésico local inyectados en el canal aductor puedan dar como resultado una propagación proximal del anestésico local y aumentar la debilidad del cuádriceps y la dificultad para caminar. También es posible que la disminución de los volúmenes de inyección resulte en un control inferior del dolor y dificultades para participar en la fisioterapia.