Blok adduktorového kanálu pro totální endoprotézu kolene

Pooperační analgezie u totální endoprotézy kolenního kloubu (TKA) je nesmírně důležitá, protože umožňuje účinnou fyzikální terapii a v konečném důsledku zajišťuje správnou funkci implantovaného kloubního hardwaru. Bohužel, TKA je často spojena s dostatečně závažnou bolestí, která omezuje účast na fyzikální terapii, což může v konečném důsledku vést k prodlouženým hospitalizacím a možná ke snížení funkce kloubů. Byla popsána řada strategií ke snížení bolesti spojené s TKA. Opioidy se běžně používají, ale mohou být spojeny s řadou potenciálních vedlejších účinků, včetně nevolnosti, svědění, respirační deprese, tolerance a možnosti zneužití. Epidurální analgezie se používá pro pooperační analgezii, ale tato strategie vyžaduje katetrizaci moči (potenciální zdroj zvýšeného výskytu infekcí močových cest), způsobuje významnou vazodilataci s výslednou hypotenzí a může způsobit bilaterální slabost dolních končetin, která může podkopat úsilí při časné fyzikální terapii a rehabilitaci. Blokáda femorálního nervu a katetry femorálního nervu mají potenciál snížit bolest v přední části kolena, ale použití této techniky je omezeno neúplnou analgezií a motorickou slabostí kvadricepsu. Některé skupiny obhajovaly substituci nebo přidání blokád ischiatického nebo obturátorového nervu k blokádě femorálního nervu, ale to je na úkor zvýšené slabosti dolních končetin a malého potenciálního klinického přínosu.1-5

Ve snaze vyvážit potřebu účinné pooperační analgezie s potřebou udržení svalové síly dolních končetin pro aktivní účast na fyzikální terapii začala řada skupin hodnotit blokádu adduktorového kanálu. Adduktorový kanál se nachází ve střední 1/3 stehna a zahrnuje n. saphenus a n. vastus medialis. Primární výhodou blokády adduktorového kanálu oproti blokádě femorálního nervu je potenciální úspora nervů k m. quadriceps, a tedy zachování motorické síly dolních končetin.6-8 Kwofie et al uvedli ve studii 16 dobrovolníků, že po injekci 15 ml lokálního anestetika nedošlo k žádné změně síly kvadricepsu nebo addukce kyčle. To je zajímavé, protože se uvádí, že obturátorový nerv cestuje v adduktorovém kanálu a je zodpovědný za addukci kyčle. Kwofie et al také uvedli, že SSACNB vedl k významnému snížení znehodnocení při rovnováze ve srovnání s SSFNB.9

Do této chvíle se většina studií hodnotících blokádu adduktorového kanálu soustředila na kontinuální techniky a málo se udělalo pro hodnocení technik jednotlivých výstřelů. Kontinuální techniky mají potenciál rozšířit analgezii, ale je to na úkor zvýšených nákladů, úsilí, využití zdrojů a potenciálně zvýšeného rizika infekce.

Bezpečnost techniky CACNB byla zdůrazněna studií Henningsena et al., kde nebyly hlášeny žádné případy poškození nervů souvisejících s analgetickou technikou v sérii 97 pacientů.10 Andersen et al porovnali CACNB vs kontrola u 40 pacientů a zjistili, že intervenční skupina hlásila snížení bolesti a poruch spánku při zachování schopnosti chodit brzy po operaci.11 Mudumbai et al hodnotili 180 pacientů podstupujících TKA a objevili, že kontinuální blokáda adduktorového nervu (CACNB) ve srovnání s kontinuální blokádou femorálního nervu (CFNB) vedla k větší schopnosti chůze (37 m vs. 6 m) v POD 1 a podobným skóre bolesti.8 Jaeger et al zkoumali podobnou skupinu 54 pacientů s TKA a zjistili, že CACNB ve srovnání s CFNB vedla ke snížení slabosti kvadricepsu a žádný rozdíl v bolesti, konzumaci opiátů nebo slabosti.12 Jenstrup et al uvedli, že ve srovnání s placebem vedla CACNB ke snížení bolesti při flexi a konzumaci opiátů.13 Teprve nedávno byla zveřejněna studie srovnávající SSACNB a SSFNB. Tato studie prokázala, že SSACNB má za následek snížení pooperační slabosti kvadricepsu a podobnou kontrolu bolesti jako SSFNB.14 Zajímavé je, že předchozí výzkum ukázal, že k vyvolání blokády stehenního nervu řízené ultrazvukem (včetně motorické slabosti senzoriky a kvadricepsu) je zapotřebí 15 ml 0,5% ropivakainu, ale žádná taková studie dosud nebyla provedena pro blokádu adduktorového kanálu.15 Je možné, že větší objemy lokálního anestetika vstříknutého do adduktorového kanálu by mohly vést k proximálnímu šíření lokálního anestetika a ke zvýšení slabosti kvadricepsu a potížím při chůzi. Je také možné, že snížené objemy injekce mohou mít za následek horší kontrolu bolesti a potíže s účastí na fyzikální terapii.