Palliative hypofraktionierte Strahlentherapie bei fortgeschrittenem unheilbarem Brustkrebs (HYPORT)

Studiendesign: Prospektive interventionelle Phase-I/II-Studie Studiengebiet: Tata Medical Center, Kolkata

Ziele und Aufgaben:

Primäres Ziel Bewertung der Toxizität unter Verwendung der CTCAE-Version 4 und der LENTSOMA-Toxizitätskriterien bei Patienten mit fortgeschrittenem, unheilbarem Brustkrebs, die mit einem hypofraktionierten Strahlentherapieplan von 35 GY in 10 Fraktionen behandelt wurden. Sekundäre Ziele

1. Ansprechrate nach Strahlentherapie gemessen anhand der PERCIST-Kriterien nach 3 Monaten. 2. Veränderung der Lebensqualität, gemessen anhand des Trial Outcome Index (TOI) 2 Wochen nach der Strahlentherapie. 3. Messen Sie die Veränderung des PHQ4-Scores 2 Wochen nach der Strahlentherapie.

Bewertung der Auswirkung eines hypofraktionierten Brustbestrahlungsplans von 35 GY in 10 Fraktionen über 2 Wochen auf die Lebensqualität von Patientinnen mit fortgeschrittenem, unheilbarem Brustkrebs unter Verwendung des FACT B-Scores PHQ4-Fragebogen

Es sollte die Durchführbarkeit einer freiwilligen Atemanhaltetechnik zur Herzschonung bei Patientinnen mit linksseitigem Brustkrebs bewertet werden.

Biobanken von Gewebe und Blut für zukünftige radiobiologische Tests

Zustimmung:

Alle Patienten werden nach Einholung der Einverständniserklärung rekrutiert.

Probengröße:

Insgesamt werden 30 Patienten in diese Phase-I/II-Studie rekrutiert. Unter diesen 30 Patientinnen werden mindestens 10 Patientinnen mit linksseitigem Brustkrebs rekrutiert, bei denen die Machbarkeit einer freiwilligen Atemanhaltetechnik zur Herzschonung getestet wird.

Statistische Analyse:

Da es sich um eine Phase-I/II-Studie handelt, wird eine Stichprobe von 30 Patienten als Machbarkeitsstudie verwendet. Der primäre Endpunkt dieser Studie ist die akute Toxizität und der sekundäre Endpunkt das radiologische Ansprechen, die Lebensqualität nach der Strahlentherapie (von der Basislinie). Akute Toxizitäten sind definiert als Toxizitäten, die während und 3 Monate nach der Strahlentherapie auftreten. Medcalc Version 12 wird für die statistische Analyse verwendet. Der gepaarte Student-t-Test (zweiseitig) wurde angewendet, um die Ergebnisse der verschiedenen Zeitpunkte zu vergleichen. Das Signifikanzniveau wird als P < 0,05 angenommen.

Stoppregeln:

In der ersten Phase der Studie werden 6 Patienten rekrutiert (20 % der Gesamtzahl). Wenn 1-2 der 6 Patienten eine akute Toxizität von mehr als Grad 3 (Strahlendermatitis) aufwiesen, werden in Phase 2 der Studie 4 weitere Patienten rekrutiert. Wenn mehr als 1 dieser Patienten eine dermatologische Toxizität von mehr als Grad 3 aufweisen, dann die Studie wird abgebrochen. In ähnlicher Weise wird nach der Rekrutierung von 20 Patienten eine weitere Sicherheitsüberwachung durchgeführt . Wenn mehr als 40 % der Patienten eine Toxizität von mehr als Grad 3 aufweisen, wird die Studie zu irgendeinem Zeitpunkt geschlossen.

Objektive Bildgebung in der Studie:

Ein regionaler Positronenemissions-Computertomographie-Scan der Brust, der vor Beginn der Strahlentherapie durchgeführt wird. Erfasst werden der standardisierte Aufnahmewert durch den Tumor, die Größe des Tumors sowie die der regionalen Lymphknoten. 3 Monate nach Abschluss der Bestrahlung wird der PET-CT-Scan wiederholt und die Parameter erneut aufgezeichnet. PERCIST-Kriterien werden verwendet, um das Ansprechen auf die Strahlentherapie zu bewerten.

Technik der Strahlentherapie:

Erwerb der Planung CT-Scan-

Der Patient wird in Rückenlage auf einem All-in-One-Brustbrett mit Kopfstütze positioniert, die Arme über dem Kopf wie in der Behandlungsposition, sodass das Brustbein horizontal ist . Die CT-Marker werden der Patientin bei freier Atmung etwa am unteren Ende des Brustbeins platziert. Während der CT wird die Position von tastbarem Brustgewebe, Drainagestellen und Narben mit röntgendichten Drähten markiert. Ein spiralförmiger CT-Scan wird mit einer Dicke von 5 mm erhalten. Die Liegenhöhe von den seitlichen Lasern wird als Referenzhöhe für die Reproduktion in der Behandlungsliege gemessen. CT-Markerpositionen sind tätowiert.

Erfassung von Umrissen – Ein vollständiger 3D-Satz von Umrissen, der die gesamte Brust und die gefährdeten Organe abdeckt, muss mit einem Schichtabstand von nicht mehr als 5 mm erfasst werden. Die Patientinnen mit der rechten Brust werden mit dem standardmäßigen institutionellen Protokoll gescannt, und die linke Brust wird mit der Technik des freiwilligen Atemanhaltens gescannt. Die Position von tastbarem Brustgewebe und Narben werden während des CT-Scans mit röntgendichten Drähten markiert. Bolus wird nach Bedarf zum Dosisaufbau an der Oberfläche während der Simulation und Behandlung verwendet.

Definition des Zielvolumens-

Bruttotumorvolumen (GTV) – Das GTV wird so dargestellt, wie es auf dem Planungs-CT-Scan zu sehen ist, mit Informationen, die aus dem PET-CT-Scan und der klinischen Untersuchung verfügbar sind. Dazu gehören alle Lymphknoten in der Achselhöhle oder der Fossa supraclavicularis.

Klinisches Zielvolumen der gesamten Brust (WBCTV) – Dies basiert auf den Empfehlungen im START-Studienprotokoll. Das CTV umfasst die Weichteile der gesamten Brust von 5 mm unter der Hautoberfläche bis hinunter zur tiefen Faszie, ohne Muskel und darunter liegenden Brustkorb. Wenn der Tumor den Muskel, die Haut oder angrenzende Strukturen betrifft, müssen angemessene Ränder eingehalten werden, um diese in das Zielvolumen einzubeziehen.

Planen von Zielvolumina (PTV) – Es wird ein feldbasiertes PTV für die gesamte Brust verwendet und diese Methode wird unten veranschaulicht.

Beabsichtigte Feldgrenzen:

Brust:

1. Lateraler oder zentraler Tumor – Oberer Rand – 1 cm über dem oberen Rand des tastbaren Brustgewebes. Untere Grenze – 1 cm unter dem tastbaren Brustgewebe. Seitliche Grenze – 1 cm seitlich der tastbaren Brust, an oder vor der mittleren Achsellinie.

   Mediale Grenze -1 cm medial zum tastbaren Brustgewebe an oder ipsilateral zur Mittellinie.

   Anterior – Ausreichender Rand auf der Haut anterior, um Atembewegungen sowie zufällige und systematische Fehler zu berücksichtigen

2. Medialer Tumor Wie oben, aber der mediale Rand kann jenseits der Mittellinie liegen. Die inneren Brustdrüsenknoten sind nicht routinemäßig im behandelten Volumen enthalten.

Supraklavikuläre Fossa Superior: Auf Höhe des Ringknorpels oder 3 cm über dem medialen Ende des Schlüsselbeins (je nachdem, was höher liegt).

Minderwertig: Matchplane. Bei einigen Patienten mit einer niedrigeren Anpassungsebene (für Anatomie oder Mobilität) Lateral: Verbindung von medialem 2/3 und lateralem 1/3 des Schlüsselbeins, einschließlich Coracoidfortsatz

Medial: Medialer Rand des Klavikulakopfes Axilla: Die Axilla wird in das tangentiale Feld aufgenommen, wenn klinisch oder radiologisch in der Achselhöhle ein betroffener Knoten vorhanden ist.

Gefährdete Organe (OAR):

Es ist obligatorisch, die ipsilaterale und kontralaterale Lunge und das Herz sowie den Plexus brachialis für die Beurteilung des Dosis-Volumen-Histogramms zu konturieren. Die linke vordere absteigende Koronararterie wird für Patientinnen mit linksseitigem Brustkrebs konturiert.

Planung der Strahlentherapie Vorgeschriebene Dosis 35 Gy in 10 Fraktionen; 5 Fraktionen pro Woche; 1 Bruchteil pro Tag für 2 Wochen. Idealerweise auf 100 % verordnet (Normalisierungspunkt). Dosisplanung Zwei standardmäßige isozentrische tangentiale Felder, ein laterales tangentiales und ein weiteres mediales tangentiales Feld (6 Megavolt, 15 MV oder beide könnten verwendet werden, abhängig von der Stelle und Geometrie der Brüste) werden verwendet, um die Brust zu behandeln, die die Achselknoten umfasst klinisch oder radiologisch beteiligt. Die Fossa supraclavicularis wird mit einem direkten vorderen Feld behandelt. Die Strahlentherapie wird mit tangentialen Photonen an die gesamte Brust abgegeben. Die 3D-Dosisberechnung erfolgt durch den Analytical Anisotropal Algorithm-Algorithmus. Segmentierte Felder mit mehreren Blättern oder Keilen werden verwendet, um eine Dosishomogenität gemäß den Richtlinien von ICRU 50/62 zu erreichen, d. h. innerhalb von 95 % bis 107 %. Dosisberichterstattung Tangentialfelder vorgeschrieben am Normalisierungspunkt (ICRU-Referenzpunkt). Das supraklavikuläre Feld ist bei einer Tiefe von Dmax für einen 6-MV-Strahl vorgeschrieben.

Einrichtung der Strahlentherapiebehandlung:

Der Patient wird mit Hilfe von Hautreferenzmarkern wie beim Planungs-CT auf der Behandlungsliege positioniert. Der Patient wird dann gemäß dem Plan zum geplanten Isozentrum bewegt. Die medialen und lateralen Grenzen werden markiert und anhand des Lichtfelds und des Abstands zwischen Quelle und Oberfläche überprüft. Die obere Grenze der tangentialen Felder und die untere Grenze des supraklavikulären Felds wird auf der Haut mit dem Lichtfeld abgeglichen.

Lieferung der Strahlentherapiebehandlung:

Nach Überprüfung der Ausrichtung beginnt die Behandlung. Jeden Tag wird der Patient vom Referenz-CT-Isozentrum zum geplanten Isozentrum bewegt und der Feldrand (wie durch das Lichtfeld definiert) wird bei jeder Fraktion mit einem Marker markiert.

Planungsunterlagen:

Elektronisches Behandlungsrezept. Die Planungsgenehmigung und Behandlungsgenehmigung wird im Behandlungsplanungssystem erteilt. Eine gedruckte Kopie der Planung mit elektronischen Genehmigungen wird jeder Patientenakte beigefügt.

Behandlungsplanungssystem

Qualitätssicherung und Verifizierung des Behandlungsaufbaus:

In-vivo-Dosimetrie mit Thermolumineszenz-Dosimetern (TLDs) und Gafchromic-Film wird während der Patientenbehandlung durchgeführt. TLDs werden verwendet, um die Hautdosis an der Verbindung von SCF und tangentialen Feldern und entlang der Hautoberfläche der intakten Brust für jede Patientin für die ersten 3 Tage zu überprüfen. Die Filmdosimetrie wird an der Verbindungsstelle zwischen der Fossa supra clavicularis und dem Tangentialfeld verwendet. Die klinische Online-Überprüfung der Brustabdeckung wird durchgeführt, indem am ersten Behandlungstag das Lichtfeld der Patientin visuell überprüft wird. Es wird ein partieller Conebeam-CT-Scan durchgeführt, um die Überprüfung der Behandlungsposition für die Einrichtung der gesamten Brust und ein 2D-MV-Bild für die Einrichtung des supraklavikulären Felds für alle Fraktionen zu gewährleisten. Behandlungsüberprüfung Die Patienten werden wöchentlich überprüft, sofern vom Kliniker nicht anders angegeben.

Dosisbeschränkungen für Risikoorgane (OAR):

Die Kriterien für optimale Dosisbeschränkungen lauten wie folgt:

• Das Volumen der ipsilateralen Lunge, die 10,5 Gy erhält, sollte weniger als 15 % betragen
• Das Volumen des Herzens, das 1,75 Gy und 8,75 Gy erhält, sollte weniger als 30 % bzw. 5 % betragen.
• Plexus brachialis: EQD2 = 60 Gy (konservative Schätzung basierend auf α/β= 2 für Plexus brachialis). Die minimale, maximale und mittlere Dosis der linken vorderen absteigenden Arterie wird für Patienten mit linksseitigem Brustkrebs aufgezeichnet, die sich einer freiwilligen Breitenhaltetechnik unterziehen. Falls die Kriterien für optimale Dosisbeschränkungen für Herz und Lunge nicht erfüllt werden konnten, um das Bruttotumorvolumen in Brust oder Achselhöhle abzudecken; wesentliche Kriterien erfüllt sein ( V10,5 Gy für Lunge

Bewertung der Toxizität:

Die akute Toxizität wird während der Strahlentherapie wöchentlich und dann in den ersten drei Monaten nach Abschluss der Strahlentherapie monatlich beurteilt. Akute Toxizität wird gemäß den Toxizitätskriterien der CTCAE-Version 4 eingestuft. Wenn eine CTCAE-Grad-3-Desquamation beobachtet wird, wird der Patient wöchentlich untersucht, bis die Desquamation auf CTCAE-Grad 1 oder weniger abgeklungen ist. Wenn der Patient aus irgendeinem Grund nicht an der Toxizitätsbewertung teilnimmt, wird ein telefonischer Fragebogen angefordert, um den Grad der Hauttoxizität zu bewerten. Die modifizierte LENT-SOMA-Skala wird zur Bewertung verschiedener Grade von Spätfolgen verwendet, die im Plexus brachialis nach einer Strahlentherapie nach 3 Monaten, 6 Monaten und 1 Jahr auftreten.

Bewertung der Reaktion:

Klinische Untersuchung:

Die Messung der Tumorgröße wird vor der Behandlung und 3 Monate nach Abschluss der Strahlentherapie durchgeführt. Die Patienten werden zu Studienbeginn auf Symptome wie Brustschmerzen, Geschwüre, Armödeme, Schultersteifheit und andere untersucht. Wenn die Patienten eines dieser Symptome haben, dann: für Schmerzen in der Brust wird eine visuelle Analogskala verwendet, um die Schmerzen zu bewerten (Bewertung 0-10), Geschwüre und Armödeme werden gemäß CTCAE Version 4 eingestuft, Schultersteifheit wird aufgezeichnet als Ja/Nein-Antwort. Die Symptombewertung wird nach 2 Wochen, 1 Monat, 2 Monaten, 3 Monaten, 6 Monaten und 1 Jahr wiederholt.

Radiologische Beurteilung:

Bei allen Patientinnen wird vor Beginn der Strahlentherapie ein regionaler PET-CT-Scan der Brust (einschließlich Achselhöhle und supraklavikulärer Fossa) durchgeführt, und drei Monate nach Abschluss der Strahlentherapie wird ein weiterer regionaler PET-CT-Scan der Brust durchgeführt. Das Ansprechen wird anhand der PERCIST 1.0-Kriterien bewertet.

Bewertung der Lebensqualität: Die Lebensqualität wird anhand der FACT B-Skala bewertet, und Angst-/Stimmungssymptome werden anhand eines 4-Fragen-Screens (PHQ4) vor Beginn der Strahlentherapie, nach Abschluss der Strahlentherapie und nach 3 Monaten, 6 Monaten und 1 bewertet Jahr nach Abschluss der Strahlentherapie. Für Patienten, die nicht reisen können, wird die Bewertung der Lebensqualität telefonisch für die 3-Monats-, 6-Monats- und 1-Jahres-Nachsorge durchgeführt.

Nachsorge: Wöchentlich während der Strahlentherapie, dann monatlich für die ersten drei Monate, dann 3 monatlich für zwei Jahre, dann 6 monatlich für die nächsten 3 Jahre.

Überwachung der Datensicherheit Ein unabhängiges Komitee zur Überwachung der Datensicherheit (IDMC) wird eingesetzt, um den Fortschritt der Studie zu überwachen. Zwei Radioonkologen, ein Chirurg und ein Laie werden dem Komitee angehören, um die Sicherheit der Patienten zu gewährleisten. Das IDMC wird sich nach einer ersten Phase der Rekrutierung von 6 Patienten (20 % der Stichprobengröße) vertraulich treffen. Das zweite Treffen findet statt, nachdem 10 Patienten rekrutiert wurden, und das dritte Treffen, nachdem 20 Patienten rekrutiert wurden. Nach jeder Sitzung wird ein Bericht über die Ergebnisse und Empfehlungen erstellt, und eine Zusammenfassung des Protokolls wird dem PI und, falls erforderlich, dem Institutional Review Board vorgelegt.

Haftung/Schadensersatz/Versicherung:

Bei Bedarf werden Entschädigungsregelungen getroffen.