Paliatywna hipofrakcjonowana radioterapia w zaawansowanym nieuleczalnym raku piersi (HYPORT)

Projekt badania: Prospektywne badanie interwencyjne fazy I/II Obszar badań: Tata Medical Center, Kalkuta

Cele i zadania:

Cel główny Ocena toksyczności z zastosowaniem kryteriów toksyczności CTCAE wersja 4 i LENTSOMA u chorych na zaawansowanego nieuleczalnego raka piersi leczonych radioterapią hipofrakcjonowaną schematem 35 GY w 10 frakcjach Cele drugorzędne

1. odsetek odpowiedzi po radioterapii mierzony według kryteriów PERCIST po 3 miesiącach. 2. Zmiana jakości życia mierzona wskaźnikiem wyniku badania (TOI) po 2 tygodniach od radioterapii. 3. Zmierz zmianę wyniku PHQ4 po 2 tygodniach od radioterapii.

Ocena wpływu schematu hipofrakcjonowanej radioterapii piersi w dawce 35 GY w 10 frakcjach w ciągu 2 tygodni na jakość życia chorych na zaawansowanego nieuleczalnego raka piersi za pomocą kwestionariusza FACT B punktacji PHQ4

Ocena wykonalności techniki dobrowolnego wstrzymywania oddechu w celu oszczędzania serca u pacjentów z lewostronnym rakiem piersi.

Do biobanku tkanek i krwi do przyszłych badań radiobiologicznych

Zgoda:

Wszyscy pacjenci będą rekrutowani po uzyskaniu świadomej zgody.

Wielkość próbki:

Do tego badania fazy I/II zostanie włączonych łącznie 30 pacjentów. Spośród tych 30 pacjentów co najmniej 10 zostanie zrekrutowanych z rakiem lewej piersi, na których zostanie przetestowana wykonalność techniki dobrowolnego wstrzymywania oddechu w celu oszczędzania serca.

Analiza statystyczna:

Biorąc pod uwagę, że jest to badanie fazy I/II, jako studium wykonalności wykorzystano próbkę 30 pacjentów. Pierwszorzędowym punktem końcowym tego badania jest ostra toksyczność, a drugorzędowym punktem końcowym jest odpowiedź radiologiczna, jakość życia po radioterapii (od wartości początkowej). Toksyczność ostra definiowana jest jako toksyczność występująca w trakcie i 3 miesiące po radioterapii. Do analizy statystycznej zostanie wykorzystany program Medcalc w wersji 12. Do porównania wyników z różnych punktów czasowych zastosowano sparowany test t-Studenta (dwustronny). Poziom istotności zostanie przyjęty jako P < 0,05.

Zasady zatrzymania:

W pierwszej fazie badania zostanie zrekrutowanych 6 pacjentów (20% ogółu). Jeśli u 1-2 z 6 pacjentów wystąpiła toksyczność ostra większa niż 3. stopnia (popromienne zapalenie skóry), wówczas do badania zostanie włączonych 4 kolejnych pacjentów w ramach fazy 2. Jeśli u więcej niż 1 z tych pacjentów zostanie wykryta toksyczność dermatologiczna stopnia 3. badanie zostanie przerwane. Podobnie po rekrutacji 20 pacjentów zostanie przeprowadzony kolejny monitoring bezpieczeństwa. W dowolnym momencie, jeśli u ponad 40% pacjentów toksyczność przekracza 3 stopień, badanie zostanie zamknięte.

Obrazowanie obiektywne w badaniu:

Regionalna emisja pozytonów – tomografia komputerowa piersi wykonana przed rozpoczęciem radioterapii. Zarejestrowana zostanie standaryzowana wartość wychwytu przez guz, wielkość guza wraz z regionalnymi węzłami chłonnymi. 3 miesiące po zakończeniu naświetlania badanie PET-CT zostanie powtórzone i ponownie zapisane parametry. Kryteria PERCIST zostaną wykorzystane do oceny odpowiedzi na radioterapię.

Technika radioterapii:

Akwizycja planowania tomografii komputerowej-

Pacjent jest ułożony na wznak na piersi w rozwiązaniu all in one z oparciem głowy, ramionami nad głową jak w pozycji leczniczej, tak aby mostek był poziomy. Markery CT są umieszczane na pacjencie w przybliżeniu przy dolnym końcu mostka podczas swobodnego oddychania. Pozycja wyczuwalnej tkanki piersi, miejsca drenażu i blizny są oznaczane drutami nieprzeziernymi dla promieni rentgenowskich podczas CT. Spiralny skan CT uzyskuje się przy grubości 5 mm. Wysokość leżanki z bocznych laserów jest mierzona jako wysokość odniesienia do odtworzenia w stole zabiegowym. Pozycje znaczników CT są wytatuowane.

Akwizycja konturów — należy pobrać pełny zestaw konturów 3D obejmujący całą pierś i zagrożone narządy z odstępem między plasterkami nie większymi niż 5 mm. Pacjenci z prawą piersią są skanowani zgodnie ze standardowym protokołem instytucjonalnym, a lewa pierś z techniką dobrowolnego wstrzymywania oddechu. Pozycja wyczuwalnej tkanki piersi i blizny są zaznaczone drutami nieprzezroczystymi dla promieniowania podczas tomografii komputerowej. Bolus będzie stosowany w razie potrzeby w celu zwiększenia dawki na powierzchnię podczas symulacji i leczenia.

Definicja objętości docelowej-

Całkowita objętość guza (GTV) — GTV zostanie zarysowana tak, jak widać na planowanym tomografii komputerowej, z informacjami dostępnymi ze skanu PET-CT i badania klinicznego. Obejmuje to wszelkie węzły chłonne w dole pachowym lub nadobojczykowym.

Docelowa objętość kliniczna całej piersi (WBCTV) — jest oparta na zaleceniach protokołu badania START. CTV obejmuje tkanki miękkie całej piersi od 5 mm poniżej powierzchni skóry do powięzi głębokiej, z wyłączeniem mięśni i leżącej poniżej klatki piersiowej. Jeśli widać, że guz obejmuje mięsień, skórę lub sąsiednie struktury, należy przyjąć odpowiednie marginesy, aby uwzględnić je w objętości docelowej.

Planowanie objętości docelowych (PTV) — zostanie wykorzystana PTV całej piersi w oparciu o badania terenowe, a metoda ta została zilustrowana poniżej.

Zamierzone granice pola:

Pierś:

1. Guz boczny lub centralny - Krawędź górna - 1 cm powyżej górnej granicy wyczuwalnej tkanki piersi. Dolna granica - 1 cm poniżej wyczuwalnej tkanki piersi.

   Granica przyśrodkowa -1 cm przyśrodkowo do wyczuwalnej tkanki piersi w linii środkowej lub po tej samej stronie.

   Przód — odpowiedni margines na skórze z przodu, aby uwzględnić ruchy oddechowe, a także przypadkowe i systematyczne błędy

2. Guz przyśrodkowy Jak wyżej, ale brzeg przyśrodkowy może znajdować się poza linią środkową. Wewnętrzne węzły sutkowe nie są rutynowo uwzględniane w leczonej objętości.

Dół nadobojczykowy górny: Na poziomie chrząstki pierścieniowatej lub 3 cm powyżej przyśrodkowego końca obojczyka (w zależności od tego, co jest wyższe).

Gorszy: samolot meczowy. U niektórych pacjentów z dolną płaszczyzną dopasowania (ze względu na anatomię lub ruchomość) Boczna: połączenie przyśrodkowej 2/3 i bocznej 1/3 obojczyka, w tym wyrostka kruczego

Przyśrodkowy: Przyśrodkowy brzeg głowy obojczyka Pacha: Pacha zostanie uwzględniona w polu stycznym, jeśli klinicznie lub radiologicznie zajęty jest węzeł pachowy.

Zagrożone narządy (OAR):

Obowiązkowe jest obrysowanie płuca i serca po stronie przeciwnej ipsilateralnej oraz splotu ramiennego w celu oceny histogramu objętości dawki. Lewa przednia zstępująca tętnica wieńcowa zostanie wyprofilowana dla pacjentów z lewostronnym rakiem piersi.

Planowanie radioterapii Zalecana dawka 35 Gy w 10 frakcjach; 5 frakcji tygodniowo; 1 frakcja dziennie przez 2 tygodnie. Idealnie, przepisany do 100% (punkt normalizacji). Planowanie dawki Do leczenia piersi obejmującej węzły pachowe w zajęte klinicznie lub radiologicznie. Dół nadobojczykowy będzie leczony jednym bezpośrednim polem przednim. Radioterapia zostanie podana na całą pierś za pomocą fotonów stycznych. Obliczenie dawki 3D zostanie wykonane za pomocą algorytmu analitycznego algorytmu anizotropowego. Segmentowane pola z wieloma liśćmi lub klinami będą wykorzystywane do uzyskania jednorodności dawki zgodnie z wytycznymi ICRU 50/62, tj. w granicach od 95% do 107%. Raportowanie dawki Pola styczne określone w punkcie normalizacji (punkt odniesienia ICRU). Pole nadobojczykowe jest zalecane na głębokości Dmax dla wiązki 6MV.

Konfiguracja leczenia radioterapią:

Pacjent zostanie umieszczony na kozetce zabiegowej, tak jak podczas planowania tomografii komputerowej za pomocą znaczników referencyjnych skóry. Następnie pacjent jest przenoszony do zaplanowanego izocentrum zgodnie z planem. Granice przyśrodkowe i boczne są zaznaczane i weryfikowane przez pole świetlne i odległość od źródła do powierzchni. Górna granica pól stycznych i dolna granica pola nadobojczykowego są dopasowane na skórze polem świetlnym.

Dostawa leczenia radioterapii:

Po sprawdzeniu wyrównania rozpoczyna się leczenie. Każdego dnia pacjent jest przesuwany z referencyjnego izocentrum CT do planowanego izocentrum, a krawędź pola (zdefiniowana polem świetlnym) jest oznaczana markerem na każdej frakcji.

Dokumentacja planistyczna:

Elektroniczna recepta na leczenie. Zatwierdzenie planowania i zatwierdzenie leczenia jest podane w systemie planowania leczenia. Do każdej dokumentacji pacjenta dołączana jest wydrukowana kopia planu z elektronicznymi zatwierdzeniami.

system planowania leczenia

Zapewnienie jakości i weryfikacja konfiguracji leczenia:

W trakcie leczenia pacjenta zostanie przeprowadzona dozymetria in vivo z użyciem dozymetrów termoluminescencyjnych (TLD) i błony gafchromowej. TLD będą używane do weryfikacji dawki skórnej na styku SCF i pól stycznych oraz wzdłuż powierzchni skóry nienaruszonej piersi u każdej pacjentki przez pierwsze 3 dni. Dozymetria filmowa zostanie wykorzystana na styku dołu nadobojczykowego i pola stycznego. Kliniczna weryfikacja pokrycia piersi online odbywa się poprzez Wizualne sprawdzenie pola świetlnego na pacjentce w pierwszym dniu leczenia. Częściowa tomografia komputerowa wiązki stożkowej zostanie wykonana w celu weryfikacji pozycji leczenia dla ustawienia całej piersi i obrazu 2D MV dla ustawienia pola nadobojczykowego dla wszystkich frakcji. Przegląd leczenia Pacjenci są poddawani przeglądowi co tydzień, chyba że klinicysta określi inaczej.

Ograniczenia dawki dla zagrożonych narządów (OAR):

Kryteria ograniczenia optymalnej dawki są następujące:

• Objętość płuca po tej samej stronie otrzymującej 10,5 Gy powinna być mniejsza niż 15%
• Objętość serca otrzymująca 1,75 Gy i 8,75 Gy powinna być odpowiednio mniejsza niż 30% i 5%.
• Splot ramienny: EQD2 = 60 Gy (konserwatywne oszacowanie oparte na α/β= 2 dla splotu ramiennego). Minimalna, maksymalna i mediana dawki do lewej tętnicy zstępującej przedniej zostanie zarejestrowana dla pacjentów z rakiem piersi po lewej stronie poddawanych dobrowolnej technice wstrzymywania wszerz. W przypadku, gdy nie można było spełnić kryteriów ograniczenia optymalnej dawki dla serca i płuc w celu pokrycia całkowitej objętości guza w piersi lub pod pachą; należy spełnić podstawowe kryteria (V10.5 Gy dla płuca

Ocena toksyczności:

Toksyczność ostra będzie oceniana co tydzień podczas radioterapii, a następnie co miesiąc przez pierwsze trzy miesiące po zakończeniu radioterapii. Toksyczność ostra zostanie oceniona zgodnie z kryteriami toksyczności CTCAE wersja 4. Jeśli widoczne jest złuszczanie CTCAE Gr 3, pacjent będzie poddawany cotygodniowej kontroli, dopóki złuszczanie nie ustąpi do CTCAE gr 1 lub niższego. Jeśli pacjent w jakiś sposób nie stawi się na ocenę toksyczności, zostanie poproszony o wypełnienie kwestionariusza telefonicznego w celu oceny stopnia toksyczności skórnej. Zmodyfikowana skala LENT-SOMA posłuży do oceny różnych stopni późnych powikłań występujących w splocie ramiennym po radioterapii w wieku 3 miesięcy, 6 miesięcy i 1 roku.

Ocena odpowiedzi:

Ocena kliniczna:

Pomiar wielkości guza zostanie wykonany przed leczeniem i 3 miesiące po zakończeniu radioterapii. Pacjentki zostaną ocenione pod kątem objawów, takich jak ból piersi, wrzód, obrzęk ramienia, sztywność barku i inne na początku badania. Jeśli u pacjentek wystąpi którykolwiek z tych objawów, wówczas: w przypadku bólu piersi wizualna skala analogowa zostanie zastosowana do oceny bólu (wynik 0-10), wrzód i obrzęk ramienia zostaną ocenione zgodnie z wersją 4 CTCAE, sztywność barku zostanie oceniona jako odpowiedź tak/nie. Ocena objawów zostanie powtórzona po 2 tygodniach, 1 miesiącu, 2 miesiącach, 3 miesiącach, 6 miesiącach i 1 roku.

Ocena radiologiczna:

U wszystkich pacjentek przed rozpoczęciem radioterapii wykonane zostanie podstawowe regionalne badanie PET-CT piersi (w tym dołu pachowego i nadobojczykowego), a trzy miesiące po zakończeniu radioterapii zostanie wykonane kolejne regionalne badanie PET-CT piersi. Odpowiedź zostanie oceniona przy użyciu kryteriów PERCIST 1.0.

Ocena jakości życia: Jakość życia zostanie oceniona za pomocą skali FACT B, a objawy lęku/nastroju zostaną ocenione za pomocą 4 pytań (PHQ4) przed rozpoczęciem radioterapii, po zakończeniu radioterapii oraz po 3 miesiącach, 6 miesiącach i 1 rok po zakończeniu radioterapii. W przypadku pacjentów, którzy nie mogą podróżować, ocena jakości życia zostanie przeprowadzona przez telefon przez 3 miesiące, 6 miesięcy i 1 rok obserwacji.

Kontynuacja: Co tydzień podczas radioterapii, następnie co miesiąc przez pierwsze trzy miesiące, następnie co 3 miesiące przez dwa lata, następnie co 6 miesięcy przez kolejne 3 lata.

Monitorowanie bezpieczeństwa danych Niezależny komitet monitorujący bezpieczeństwo danych (IDMC) zostanie powołany do monitorowania postępu procesu. Dwóch radiologów onkologów, chirurg i laik będzie w komitecie, który będzie czuwał nad bezpieczeństwem pacjentów. IDMC spotka się poufnie po pierwszej fazie rekrutacji 6 pacjentów (20% wielkości próby). Drugie spotkanie odbędzie się po zrekrutowaniu 10 pacjentów, a trzecie spotkanie po zrekrutowaniu 20 pacjentów. Po każdym spotkaniu zostanie sporządzony raport z ustaleń i zaleceń, a podsumowanie protokołu zostanie przedłożone PI oraz, jeśli to konieczne, instytucjonalnej komisji rewizyjnej.

Odpowiedzialność / Odszkodowanie / Ubezpieczenie:

Ustalenia dotyczące odszkodowań zostaną dokonane zgodnie z wymaganiami.