Radioterapia ipofrazionata palliativa nel carcinoma mammario incurabile avanzato (HYPORT)

Disegno dello studio: studio prospettico interventistico di fase I/II Area di studio: Tata Medical Center, Calcutta

Finalità e obiettivi:

Obiettivo primario Valutare la tossicità utilizzando i criteri di tossicità CTCAE versione 4 e LENTSOMA, in pazienti con carcinoma mammario incurabile avanzato trattate con un programma di radioterapia ipofrazionata di 35 GY in 10 frazioni Obiettivi secondari

1. tasso di risposta dopo radioterapia misurato utilizzando i criteri PERCIST a 3 mesi. 2. Variazione della qualità della vita misurata utilizzando il trial outcome index (TOI) a 2 settimane dopo la radioterapia. 3. Misurare la variazione del punteggio PHQ4 a 2 settimane dopo la radioterapia.

Per valutare l'impatto del programma di radioterapia mammaria ipofrazionata di 35 GY in 10 frazioni in 2 settimane sulla qualità della vita in pazienti con carcinoma mammario incurabile avanzato utilizzando il questionario PHQ4 con punteggi FACT B

Valutare la fattibilità della tecnica di apnea volontaria per risparmiare il cuore nei pazienti con carcinoma mammario sinistro.

Alla biobanca di tessuti e sangue per futuri test di radiobiologia

Consenso:

Tutti i pazienti saranno reclutati dopo aver ottenuto il consenso informato.

Misura di prova:

In questo studio di fase I/II verrà reclutato un totale di 30 pazienti. Tra questi 30 pazienti verranno reclutati almeno 10 pazienti con carcinoma mammario del lato sinistro su cui verrà testata la fattibilità della tecnica di apnea volontaria per risparmiare il cuore.

Analisi statistica:

Trattandosi di uno studio di fase I/II, come studio di fattibilità viene utilizzato un campione di 30 pazienti. L'endpoint primario di questo studio è la tossicità acuta e l'endpoint secondario è la risposta radiologica, la qualità della vita dopo la radioterapia (dal basale). Le tossicità acute sono definite come tossicità che si verificano durante e 3 mesi dopo la radioterapia. La versione 12 di Medcalc verrà utilizzata per l'analisi statistica. È stato applicato il test t di Student accoppiato (a 2 code) per confrontare i risultati dei diversi punti temporali. Il livello di significatività sarà assunto come P <0,05.

Regole di arresto:

6 pazienti saranno reclutati nella prima fase dello studio (20% del numero totale). Se 1-2 dei 6 pazienti hanno avuto una tossicità acuta superiore al grado 3 (dermatite da radiazioni), lo studio recluterà altri 4 pazienti per la fase 2. Se più di 1 di questi pazienti presenta una tossicità dermatologica superiore al grado 3, allora lo studio verrà interrotto. Allo stesso modo, dopo l'arruolamento di 20 pazienti, sarà intrapreso un altro monitoraggio della sicurezza. In qualsiasi momento, se più del 40% dei pazienti presenta una tossicità superiore al grado 3, lo studio verrà chiuso.

Imaging obiettivo nello studio:

Una tomografia computerizzata regionale a emissione di positroni della mammella eseguita prima di iniziare la radioterapia. Verranno registrati il ​​valore di captazione standardizzato da parte del tumore, la dimensione del tumore insieme a quella dei linfonodi regionali. 3 mesi dopo il completamento della radiazione, la scansione PET-TC verrà ripetuta e i parametri ri-registrati. I criteri PERCIST saranno utilizzati per valutare la risposta alla radioterapia.

Tecnica di radioterapia:

Acquisizione della TAC di pianificazione-

Il paziente è posizionato supino su un'unica soluzione pettorale con poggiatesta, braccia sopra la testa come nella posizione di trattamento tale che lo sterno sia orizzontale. I marcatori TC vengono posizionati sul paziente approssimativamente all'estremità inferiore dello sterno in respirazione libera. La posizione del tessuto mammario palpabile, i siti di drenaggio e le cicatrici sono contrassegnati con fili radiopachi durante la TC . La TAC elicoidale è ottenuta con uno spessore di 5 mm. L'altezza del lettino dai laser laterali viene misurata come altezza di riferimento per la riproduzione nel lettino. Le posizioni dei marker CT sono tatuate.

Acquisizione dei contorni: è necessario raccogliere una serie completa di contorni 3D che copra l'intero seno e gli organi a rischio con una separazione delle sezioni non superiore a 5 mm. I pazienti del seno destro vengono scansionati con il protocollo istituzionale standard e il seno sinistro verrà scansionato con la tecnica del trattenimento volontario del respiro. La posizione del tessuto mammario palpabile e le cicatrici sono contrassegnate con fili radiopachi durante la scansione TC. Il bolo verrà utilizzato come e quando richiesto per l'accumulo della dose sulla superficie durante la simulazione e il trattamento.

Definizione del volume di destinazione-

Volume tumorale lordo (GTV): il GTV sarà delineato come visto nella scansione TC di pianificazione, con le informazioni disponibili dalla scansione PET-TC e dall'esame clinico. Ciò includerà tutti i linfonodi nell'ascella o nella fossa sopraclavicolare.

Whole Breast Clinical Target Volume (WBCTV): si basa sulle raccomandazioni del protocollo di sperimentazione START . Il CTV comprende i tessuti molli dell'intero seno da 5 mm al di sotto della superficie cutanea fino alla fascia profonda, esclusi i muscoli e la gabbia toracica sottostante. Se si vede che il tumore coinvolge il muscolo, la pelle o le strutture adiacenti, devono essere presi margini adeguati per includerli nel volume target.

Pianificazione dei volumi target (PTV) - Verrà utilizzato un PTV del seno intero basato sul campo e questo metodo è illustrato di seguito.

Limiti di campo previsti:

Seno:

1. Tumore laterale o centrale - Bordo superiore - 1 cm sopra il bordo superiore del tessuto mammario palpabile Limite inferiore - 1 cm sotto il tessuto mammario palpabile Limite laterale -1 cm lateralmente al seno palpabile, in corrispondenza o anteriormente alla linea ascellare media.

   Limite mediale -1 cm medialmente rispetto al tessuto mammario palpabile o omolaterale alla linea mediana.

   Anteriore: margine adeguato sulla pelle anteriormente per tenere conto dei movimenti respiratori e di errori casuali e sistematici

2. Tumore mediale Come sopra, ma il bordo mediale può trovarsi oltre la linea mediana. I linfonodi mammari interni non sono di routine inclusi nel volume trattato.

Fossa sopraclavicolare Superiore: a livello della cricoide o 3 cm sopra l'estremità mediale della clavicola (qualunque sia superiore).

Inferiore: Matchplane. In alcuni pazienti con un piano di corrispondenza inferiore (per anatomia o mobilità) Laterale: giunzione dei 2/3 mediali e 1/3 laterali della clavicola, compreso il processo coracoideo

Mediale: Margine mediale della testa della clavicola Ascella: L'ascella sarà inclusa nel campo tangenziale se c'è un nodo coinvolto clinicamente o radiologicamente nell'ascella.

Organi a rischio (OAR):

È obbligatorio contornare il polmone e il cuore ipsilaterali e controlaterali, il plesso brachiale per la valutazione dell'istogramma del volume della dose. L'arteria coronaria discendente anteriore sinistra sarà modellata per i pazienti con carcinoma mammario sinistro.

Pianificazione della radioterapia Dose prescritta 35 Gy in 10 frazioni; 5 frazioni a settimana; 1 frazione al giorno per 2 settimane. Idealmente, prescritto al 100% (punto di normalizzazione). Pianificazione della dose due campi tangenziali isocentrici standard, uno tangenziale laterale e un altro campo tangenziale mediale (6 Mega Volt, 15 MV o entrambi potrebbero essere usati a seconda del sito e della geometria del seno) saranno usati per trattare il seno che comprende i linfonodi ascellari in clinicamente o radiologicamente coinvolti. La fossa sopraclavicolare sarà trattata con un campo anteriore diretto. La radioterapia verrà erogata all'intero seno utilizzando fotoni tangenziali. Il calcolo della dose 3D sarà effettuato dall'algoritmo Analytical Anisotropic Algorithm. I campi segmentati con foglie multiple o cunei verranno utilizzati per ottenere l'omogeneità della dose in conformità con le linee guida dell'ICRU 50/62, ovvero tra il 95% e il 107%. Segnalazione della dose Campi tangenziali prescritti al punto di normalizzazione (punto di riferimento ICRU). Il campo sopraclavicolare è prescritto a una profondità di Dmax per un raggio di 6 MV.

Configurazione del trattamento radioterapico:

Il paziente verrà posizionato sul lettino di trattamento come nella pianificazione della TC con l'ausilio di marcatori di riferimento cutanei. Il paziente viene quindi spostato all'isocentro pianificato secondo il piano. I bordi mediale e laterale sono contrassegnati e verificati dal campo luminoso e dalla distanza dalla sorgente alla superficie. Il bordo superiore dei campi tangenziali e il bordo inferiore del campo sopraclavicolare sono abbinati sulla pelle con il campo chiaro.

Erogazione del trattamento radioterapico:

Dopo aver controllato l'allineamento, inizia il trattamento. Ogni giorno il paziente viene spostato dall'isocentro CT di riferimento all'isocentro pianificato e il bordo del campo (come definito dal campo luminoso) viene contrassegnato con un pennarello ad ogni frazione.

Documentazione di pianificazione:

Prescrizione elettronica del trattamento. L'approvazione della pianificazione e l'approvazione del trattamento vengono fornite sul sistema di pianificazione del trattamento. Una copia cartacea della pianificazione con approvazioni elettroniche è allegata ad ogni cartella del paziente.

sistema di pianificazione del trattamento

Garanzia di qualità e verifica della configurazione del trattamento:

Durante il trattamento del paziente verrà eseguita la dosimetria in vivo con dosimetri a termoluminescenza (TLD) e film Gafchromic. I TLD saranno utilizzati per verificare la dose cutanea nella giunzione di SCF e campi tangenziali e lungo la superficie cutanea del seno intatto per ogni paziente per i primi 3 giorni. La dosimetria del film sarà utilizzata nella giunzione della fossa sovraclavicolare e del campo tangenziale. La verifica clinica online della copertura del seno viene effettuata controllando visivamente il campo luminoso sulla paziente il primo giorno di trattamento. Verrà eseguita una scansione TC conebeam parziale per accertare la verifica della posizione del trattamento per l'intero set-up del seno e l'immagine 2D MV per l'impostazione del campo sopraclavicolare, per tutte le frazioni. Revisione del trattamento I pazienti vengono rivisti settimanalmente, se non diversamente specificato dal medico.

Vincoli di dose per gli organi a rischio (OAR):

I criteri dei vincoli di dose ottimali sono i seguenti:

• Il volume del polmone omolaterale che riceve 10,5 Gy deve essere inferiore al 15%
• Il volume del cuore che riceve 1,75 Gy e 8,75 Gy dovrebbe essere rispettivamente inferiore al 30% e al 5%.
• Plesso brachiale: EQD2 = 60 Gy (stima conservativa basata su α/β= 2 per il plesso brachiale). La dose minima, massima e mediana all'arteria discendente anteriore sinistra sarà registrata per i pazienti con carcinoma mammario del lato sinistro sottoposti a tecnica volontaria di mantenimento dell'ampiezza. Nel caso in cui non sia stato possibile soddisfare i criteri dei vincoli di dose ottimale per cuore e polmone al fine di coprire il volume lordo del tumore al seno o all'ascella; devono essere soddisfatti i criteri essenziali ( V10.5 Gy per polmone

Valutazione della tossicità:

La tossicità acuta sarà valutata settimanalmente durante la radioterapia, quindi mensilmente per i primi tre mesi dopo il completamento della radioterapia. La tossicità acuta sarà classificata secondo i criteri di tossicità CTCAE versione 4. Se si osserva desquamazione CTCAE Gr 3, il paziente verrà rivisto settimanalmente fino a quando la desquamazione non si risolverà a CTCAE gr 1 o meno. Se il paziente in qualche modo non si presenta alla valutazione della tossicità, verrà chiesto un questionario telefonico per valutare il grado di tossicità cutanea. La scala LENT-SOMA modificata verrà utilizzata per valutare vari gradi di effetti tardivi che si verificano nel plesso brachiale dopo la radioterapia a 3 mesi, 6 mesi e 1 anno.

Valutazione della risposta:

Valutazione clinica:

La misurazione delle dimensioni del tumore verrà effettuata prima del trattamento e 3 mesi dopo il completamento della radioterapia. I pazienti saranno valutati per sintomi come dolore al seno, ulcera, edema del braccio, rigidità della spalla e altri al basale. Se i pazienti presentano uno qualsiasi di questi sintomi: per il dolore al seno verrà utilizzata la scala analogica visiva per valutare il dolore (punteggio 0-10), l'ulcera e l'edema del braccio saranno classificati in base alla versione 4 del CTCAE, la rigidità della spalla verrà registrata come risposta sì/no. La valutazione dei sintomi verrà ripetuta a 2 settimane, 1 mese, 2 mesi, 3 mesi, 6 mesi e 1 anno.

Valutazione radiologica:

Tutti i pazienti verranno sottoposti a una scansione PET-TC regionale al basale della mammella (comprese l'ascella e la fossa sopraclavicolare) eseguita prima dell'inizio della radioterapia e tre mesi dopo il completamento della radioterapia verrà eseguita un'altra scansione PET-TC regionale della mammella. La risposta sarà valutata utilizzando i criteri PERCIST 1.0.

Valutazione della qualità della vita: la qualità della vita sarà valutata utilizzando la scala FACT B e i sintomi di ansia/umore saranno valutati da uno schermo di 4 domande (PHQ4) prima dell'inizio della radioterapia, dopo il completamento della radioterapia e 3 mesi, 6 mesi e 1 anno dopo il completamento della radioterapia. Per i pazienti che non sono in grado di viaggiare, la valutazione della qualità della vita verrà effettuata telefonicamente per il follow-up di 3 mesi, 6 mesi e 1 anno.

Follow-up: settimanalmente durante la radioterapia, poi mensilmente per i primi tre mesi, poi 3 mesi per due anni, poi 6 mesi per i successivi 3 anni.

Monitoraggio della sicurezza dei dati Un comitato indipendente di monitoraggio della sicurezza dei dati (IDMC) sarà incaricato di monitorare l'avanzamento della sperimentazione. Due radioterapisti, un chirurgo e un laico saranno nel comitato per garantire la sicurezza dei pazienti. L'IDMC si riunirà in via riservata dopo una prima fase di reclutamento di 6 pazienti (20% della dimensione del campione). Il secondo incontro avverrà dopo l'arruolamento di 10 pazienti e il terzo incontro dopo l'arruolamento di 20 pazienti. Dopo ogni riunione verrà redatto un resoconto dei risultati e delle raccomandazioni e una sintesi dei verbali sarà presentata al PI e, se necessario, al Comitato di revisione istituzionale.

Responsabilità/Indennizzo/Assicurazione:

Gli accordi di indennità saranno presi come richiesto.