Radioterapia hipofraccionada paliativa en el cáncer de mama incurable avanzado (HYPORT)

Diseño del estudio: estudio de intervención prospectivo de fase I/II Área de estudio: Tata Medical Center, Kolkata

Fines y objetivos:

Objetivo primario Evaluar la toxicidad utilizando los criterios de toxicidad CTCAE versión 4 y LENTSOMA, en pacientes con cáncer de mama incurable avanzado tratadas con un programa de radioterapia hipofraccionada de 35 GY en 10 fracciones Objetivos secundarios

1. tasa de respuesta después de la radioterapia medida mediante los criterios PERCIST a los 3 meses. 2. Cambio en la calidad de vida medido mediante el índice de resultado del ensayo (TOI) dos semanas después de la radioterapia. 3. Mida el cambio en la puntuación de PHQ4 2 semanas después de la radioterapia.

Evaluar el impacto del programa de radioterapia mamaria hipofraccionada de 35 GY en 10 fracciones durante 2 semanas sobre la calidad de vida en pacientes con cáncer de mama incurable avanzado mediante el cuestionario FACT B PHQ4

Evaluar la viabilidad de la técnica voluntaria de contención de la respiración para conservar el corazón en pacientes con cáncer de mama del lado izquierdo.

Al biobanco de tejidos y sangre para futuras pruebas de radiobiología

Consentir:

Todos los pacientes serán reclutados después de obtener el consentimiento informado.

Tamaño de la muestra:

Se reclutará un total de 30 pacientes en este estudio de fase I/II. Entre estos 30 pacientes, se reclutarán al menos 10 pacientes con cáncer de mama del lado izquierdo en los que se probará la viabilidad de la técnica voluntaria de contención de la respiración para salvar el corazón.

Análisis estadístico:

Dado que se trata de un estudio de fase I/II, se utiliza una muestra de 30 pacientes como estudio de viabilidad. El punto final primario de este estudio es la toxicidad aguda y el punto final secundario es la respuesta radiológica, la calidad de vida después de la radioterapia (desde el inicio). Las toxicidades agudas se definen como toxicidades que ocurren durante y 3 meses después de la radioterapia. Para el análisis estadístico se utilizará la versión 12 de Medcalc. Se aplicó la prueba t de Student pareada (2 colas) para comparar los resultados de los diferentes puntos de tiempo. El nivel de significación se tomará como P < 0,05.

Reglas de parada:

Se reclutarán 6 pacientes en la primera fase del estudio (20% del número total). Si 1-2 de los 6 pacientes han tenido una toxicidad aguda superior al grado 3 (dermatitis por radiación), entonces el estudio reclutará a 4 pacientes adicionales como fase 2. Si se encuentra que más de 1 de estos pacientes tiene una toxicidad dermatológica superior al grado 3, entonces se detendrá el estudio. De manera similar, después del reclutamiento de 20 pacientes, se realizará otro monitoreo de seguridad. En cualquier momento, si más del 40 % de los pacientes presentan una toxicidad superior al grado 3, se cerrará el estudio.

Imágenes objetivas en el ensayo:

Una tomografía computarizada por emisión de positrones regional de la mama realizada antes de comenzar la radioterapia. Se registrará el valor de captación estandarizado por el tumor, el tamaño del tumor junto con el de los ganglios linfáticos regionales. 3 meses después de completar la radiación, se repetirá la exploración PET-CT y se volverán a registrar los parámetros. Se utilizarán los criterios PERCIST para evaluar la respuesta a la radioterapia.

Técnica de radioterapia:

Adquisición de TAC de planificación-

El paciente se coloca en decúbito supino sobre una tabla de pecho de solución todo en uno con reposacabezas, con los brazos por encima de la cabeza como en la posición de tratamiento, de modo que el esternón esté horizontal. Los marcadores de CT se colocan en el paciente aproximadamente en el extremo inferior del esternón en respiración libre. La posición del tejido mamario palpable, los sitios de drenaje y las cicatrices se marcan con cables radioopacos durante la CT. Se obtiene una tomografía computarizada helicoidal con un espesor de 5 mm. La altura de la camilla de los láseres laterales se mide como altura de referencia para reproducir en la mesa de tratamiento. Las posiciones de los marcadores CT están tatuadas.

Adquisición de contornos: se debe recopilar un conjunto completo de contornos en 3D que cubra todo el seno y los órganos en riesgo con una separación de corte de no más de 5 mm. Las pacientes de la mama derecha se escanean con el protocolo institucional estándar y la mama izquierda se escaneará con la técnica voluntaria de retención de la respiración. La posición del tejido mamario palpable y las cicatrices se marcan con alambres radioopacos durante la tomografía computarizada. El bolo se utilizará cuando sea necesario para la acumulación de dosis en la superficie durante la simulación y el tratamiento.

Definición de volumen objetivo-

Volumen macroscópico del tumor (GTV): el GTV se delineará como se ve en la tomografía computarizada de planificación, con información disponible de la tomografía PET-CT y el examen clínico. Esto incluirá cualquier ganglio linfático en la axila o en la fosa supraclavicular.

Volumen objetivo clínico de mama completa (WBCTV): se basa en las recomendaciones del protocolo del ensayo START . El CTV incluye los tejidos blandos de toda la mama desde 5 mm por debajo de la superficie de la piel hasta la fascia profunda, excluyendo el músculo y la caja torácica subyacente. Si se observa que el tumor afecta al músculo, la piel o las estructuras adyacentes, se deben tomar márgenes adecuados para incluirlos en el volumen objetivo.

Volúmenes objetivo de planificación (PTV): se utilizará un PTV de mama completa basado en el campo y este método se ilustra a continuación.

Límites de campo previstos:

Mama:

1. Tumor central o lateral - Borde superior - 1 cm por encima del borde superior del tejido mamario palpable Límite inferior - 1 cm por debajo del tejido mamario palpable Límite lateral - 1 cm lateral a la mama palpable, en o anterior a la línea axilar media.

   Límite medial: 1 cm medial al tejido mamario palpable en la línea media o ipsilateral a la misma.

   Anterior: margen adecuado en la piel anterior para tener en cuenta los movimientos respiratorios, así como los errores aleatorios y sistemáticos.

2. Tumor medial Como arriba, pero el borde medial puede estar más allá de la línea media. Los ganglios mamarios internos no se incluyen de forma rutinaria en el volumen tratado.

Fosa supraclavicular Superior: al nivel del cricoides o 3 cm por encima de la clavícula del extremo medial (lo que sea superior).

Inferior: Matchplane. En algunos pacientes con un plano de coincidencia inferior (por anatomía o movilidad) Lateral: Unión de 2/3 medial y 1/3 lateral de la clavícula, incluida la apófisis coracoides

Medial: margen medial de la cabeza de la clavícula. Axila: la axila se incluirá en el campo tangencial si hay un ganglio afectado clínica o radiológicamente en la axila.

Órganos en Riesgo (OAR):

Es obligatorio contornear el pulmón y el corazón ipsolaterales y contralaterales, el plexo braquial para la evaluación del histograma de volumen de dosis. La arteria coronaria descendente anterior izquierda será contorneada para pacientes con cáncer de mama del lado izquierdo.

Planificación de radioterapia Dosis prescrita 35 Gy en 10 fracciones; 5 fracciones a la semana; 1 fracción al día durante 2 semanas. Lo ideal es prescribir al 100% (punto de normalización). Se utilizarán dos campos tangenciales isocéntricos estándar, uno tangencial lateral y otro campo tangencial medial (se pueden usar 6 megavoltios, 15 MV o ambos según el sitio y la geometría de las mamas) para tratar la mama que abarca los ganglios axilares en implicados clínica o radiológicamente. La fosa supraclavicular se tratará con un campo anterior directo. La radioterapia se administrará en todo el seno utilizando fotones tangenciales. El cálculo de la dosis en 3D se realizará mediante el algoritmo del algoritmo anisotrópico analítico. Se utilizarán campos segmentados con múltiples hojas o cuñas para lograr la homogeneidad de la dosis de acuerdo con las directrices de ICRU 50/62, es decir, entre el 95 % y el 107 %. Informe de dosis Campos tangenciales prescritos en el punto de normalización (punto de referencia ICRU). El campo Supraclavicular se prescribe a una profundidad de Dmax para un haz de 6MV.

Configuración del tratamiento de radioterapia:

El paciente se colocará en la camilla de tratamiento como en la planificación de la TC con la ayuda de marcadores de referencia de la piel. Luego, el paciente se traslada al isocentro planificado de acuerdo con el plan. Los bordes medial y lateral se marcan y verifican mediante el campo de luz y la distancia entre la fuente y la superficie. El borde superior de los campos tangenciales y el borde inferior del campo supraclavicular se emparejan en la piel con un campo de luz.

Entrega de tratamiento de radioterapia:

Después de comprobar la alineación, comienza el tratamiento. Todos los días, el paciente se mueve desde el isocentro CT de referencia al isocentro planificado y el borde del campo (según lo definido por el campo de luz) se marca con un marcador en cada fracción.

Documentación de planificación:

Prescripción Electrónica de Tratamiento. La aprobación de la planificación y la aprobación del tratamiento se otorgan en el sistema de planificación del tratamiento. Se adjunta una copia impresa de la planificación con aprobaciones electrónicas con el expediente de cada paciente.

sistema de planificación del tratamiento

Garantía de calidad y verificación de la configuración del tratamiento:

Durante el tratamiento del paciente se realizará dosimetría in vivo con dosímetros de termoluminiscencia (TLD) y película Gafchromic. Los TLD se utilizarán para verificar la dosis en la piel en la unión de SCF y campos tangenciales ya lo largo de la superficie de la piel de la mama intacta para cada paciente durante los primeros 3 días. La dosimetría de película se utilizará en la unión de la fosa supraclavicular y el campo tangencial. La verificación clínica en línea de la cobertura mamaria se lleva a cabo comprobando visualmente el campo de luz de la paciente el primer día de tratamiento. Se realizará una tomografía computarizada de haz cónico parcial para determinar la verificación de la posición de tratamiento para la configuración de la mama completa y la imagen MV 2D para la configuración del campo supraclavicular, para todas las fracciones. Revisión del tratamiento Los pacientes son revisados ​​semanalmente, a menos que el médico especifique lo contrario.

Restricciones de dosis para órganos en riesgo (OAR):

Los criterios de restricción de dosis óptima son los siguientes:

• El volumen del pulmón homolateral que recibe 10,5 Gy debe ser inferior al 15 %
• El volumen del corazón que recibe 1,75 Gy y 8,75 Gy debe ser inferior al 30 % y al 5 %, respectivamente.
• Plexo braquial: EQD2 = 60 Gy (estimación conservadora basada en α/β= 2 para plexo braquial). Se registrará la dosis mínima, máxima y mediana en la arteria descendente anterior izquierda para pacientes con cáncer de mama del lado izquierdo que se someten a la técnica de retención de amplitud voluntaria. En caso de que no se puedan cumplir los criterios de restricciones de dosis óptimas para el corazón y los pulmones a fin de cubrir el volumen total del tumor en la mama o la axila; se deben cumplir los criterios esenciales ( V10.5 Gy para pulmón

Evaluación de la toxicidad:

La toxicidad aguda se evaluará semanalmente durante la radioterapia y luego mensualmente durante los primeros tres meses después de la finalización de la radioterapia. La toxicidad aguda se clasificará según los criterios de toxicidad CTCAE versión 4. Si se observa descamación CTCAE Gr 3, el paciente será revisado semanalmente hasta que la descamación se resuelva a CTCAE gr 1 o menos. Si el paciente por alguna razón no asiste a la evaluación de toxicidad, se le solicitará un cuestionario telefónico para evaluar el grado de toxicidad en la piel. Se usará la escala LENT-SOMA modificada para calificar varios grados de efectos tardíos que ocurren en el plexo braquial después de la radioterapia a los 3 meses, 6 meses y 1 año.

Evaluación de la respuesta:

Evaluación clínica:

La medición del tamaño del tumor se realizará antes del tratamiento y 3 meses después de finalizar la radioterapia. Se evaluará a los pacientes para detectar síntomas como dolor en los senos, úlcera, edema en el brazo, rigidez en el hombro y otros al inicio del estudio. Si los pacientes tienen alguno de estos síntomas, entonces: para el dolor en la mama se utilizará una escala analógica visual para calificar el dolor (puntuación de 0 a 10), la úlcera y el edema del brazo se calificarán de acuerdo con la versión 4 de CTCAE, la rigidez del hombro se registrará como respuesta sí/no. La evaluación de los síntomas se repetirá a las 2 semanas, 1 mes, 2 meses, 3 meses, 6 meses y 1 año.

Evaluación radiológica:

A todos los pacientes se les realizará una exploración PET-CT regional de referencia de la mama (incluidas la axila y la fosa supraclavicular) antes del inicio de la radioterapia y tres meses después de finalizar la radioterapia se realizará otra exploración PET-CT regional de la mama. La respuesta se evaluará utilizando los criterios PERCIST 1.0.

Evaluación de la calidad de vida: la calidad de vida se evaluará mediante el uso de la escala FACT B y los síntomas de ansiedad/estado de ánimo se evaluarán mediante una pantalla de 4 preguntas (PHQ4) antes del inicio de la radioterapia, después de completar la radioterapia y 3 meses, 6 meses y 1 año después de la finalización de la radioterapia. Para los pacientes que no pueden viajar, la calificación de la calidad de vida se realizará por teléfono durante los 3 meses, 6 meses y 1 año de seguimiento.

Seguimiento: Semanalmente durante la radioterapia, luego mensualmente durante los primeros tres meses, luego 3mensualmente durante dos años, luego 6mensualmente durante los próximos 3 años.

Supervisión de la seguridad de los datos Se creará un comité independiente de supervisión de la seguridad de los datos (IDMC) para supervisar el progreso del ensayo. Dos oncólogos de radiación, un cirujano y un lego estarán en el comité para garantizar la seguridad de los pacientes. El IDMC se reunirá en confianza después de una primera fase de reclutamiento de 6 pacientes (20% del tamaño de la muestra). La segunda reunión se realizará después de reclutar 10 pacientes y la tercera reunión después de reclutar 20 pacientes. Se producirá un informe de los hallazgos y recomendaciones después de cada reunión y se enviará un resumen de las actas al PI y, si es necesario, a la junta de revisión institucional.

Responsabilidad/Indemnización/Seguro:

Se harán arreglos de indemnización según sea necesario.