Palliatív hipofrakcionált sugárterápia előrehaladott, gyógyíthatatlan emlőrákban (HYPORT)

Vizsgálati terv: Prospektív intervenciós fázis I/II vizsgálat Vizsgálati terület: Tatai Medical Center, Kolkata

Célok és célkitűzések:

Elsődleges cél A toxicitás felmérése a CTCAE 4-es verzió és a LENTSOMA toxicitási kritériumok alapján előrehaladott, gyógyíthatatlan emlőrákos betegeknél, akiket 35 GY hipofrakcionált sugárkezeléssel kezeltek 10 frakcióban Másodlagos célok

1. válaszarány a sugárkezelést követően a PERCIST kritériumok alapján mérve 3 hónap után. 2. Az életminőség változása a vizsgálati eredményindex (TOI) segítségével mérve 2 héttel a sugárkezelést követően. 3. Mérje meg a PHQ4 pontszám változását 2 héttel a sugárkezelést követően.

FACT B pontszámok PHQ4 kérdőív segítségével értékelni a 35 GY hipofrakcionált emlősugárkezelés hatását 2 hét alatt 10 frakcióban előrehaladott, gyógyíthatatlan emlőrákos betegek életminőségére

Az önkéntes légzésvisszatartási technika megvalósíthatóságának felmérése bal oldali emlőrákos betegek szívkímélésére.

A szövetek és a vér biobankjába a jövőbeni sugárbiológiai vizsgálatokhoz

Beleegyezés:

Minden beteget a tájékoztatáson alapuló beleegyezés megszerzése után vesznek fel.

Minta nagysága:

Ebben az I/II. fázisú vizsgálatban összesen 30 beteget vesznek fel. A 30 beteg közül legalább 10 bal oldali emlőrákos beteget toboroznak majd, amelyen tesztelik az önkéntes lélegzetvisszatartási technika megvalósíthatóságát a szív kímélése érdekében.

Statisztikai analízis:

Tekintettel arra, hogy ez egy I/II. fázisú vizsgálat, 30 betegből álló mintát használnak megvalósíthatósági tanulmányként. Ennek a vizsgálatnak az elsődleges végpontja az akut toxicitás, a másodlagos végpont a radiológiai válasz, a sugárkezelés utáni életminőség (a kiindulási értéktől számítva). Akut toxicitásnak minősül a sugárkezelés alatt és azt követően 3 hónappal fellépő toxicitás. A statisztikai elemzéshez a Medcalc 12-es verzióját fogják használni. Páros Student t tesztet (2-farkú) alkalmaztunk a különböző időpontok eredményeinek összehasonlítására. A szignifikancia szintje P < 0,05.

Megállás szabályai:

A vizsgálat első szakaszában 6 beteget vesznek fel (az összlétszám 20%-a). Ha a 6 beteg közül 1-2-nél több mint 3. fokozatú akut toxicitás (sugárzásos dermatitisz) volt, akkor a vizsgálat további 4 beteget von be a 2. fázisba. Ha ezek közül a betegek közül több mint 1-nél dermatológiai toxicitásnál több mint 3. a tanulmányt leállítják. Hasonlóképpen, 20 beteg felvételét követően újabb biztonsági ellenőrzésre kerül sor. A vizsgálatot bármikor lezárják, ha a betegek több mint 40%-a 3. fokozatnál nagyobb toxicitást mutat.

Objektív képalkotás a próba során:

A sugárterápia megkezdése előtt végzett regionális pozitronemissziós számítógépes-számítógépes tomográfia a mellről. Rögzítésre kerül a tumor standardizált felvételi értéke, a daganat mérete, valamint a regionális nyirokcsomók mérete. 3 hónappal a besugárzás befejezése után a PET-CT vizsgálatot megismétlik, és a paramétereket újra rögzítik. A sugárkezelésre adott válasz értékeléséhez a PERCIST kritériumokat kell használni.

Sugárterápiás technika:

Tervező CT beszerzése

A pácienst hanyatt fekve helyezzük az all in one oldat melldeszkára, fejtámlával, karjait a feje fölött, mint a kezelési helyzetben úgy, hogy a szegycsont vízszintes legyen. A CT markereket körülbelül a szegycsont alsó végére helyezik a páciensre, szabad légzés közben. A CT során a tapintható emlőszövet, a drénezési helyek és a hegek helyzetét rádiós átlátszatlan vezetékekkel jelölik. Helikális CT-vizsgálatot készítenek 5 mm vastagsággal. A heverő magassága az oldalsó lézerektől referencia magasságként van mérve a kezelési táblázatban. A CT markerek pozíciói tetováltak.

Körvonalak gyűjtése – A teljes emlőt és a veszélyeztetett szerveket lefedő teljes 3D körvonalkészletet kell összegyűjteni legfeljebb 5 mm-es szelettávolsággal. A jobb emlő betegeket standard intézményi protokollal, a bal emlőt pedig önkéntes légzésvisszatartási technikával szkenneljük. A CT-vizsgálat során a tapintható mellszövet és a hegek helyzetét rádió-átlátszatlan vezetékekkel jelöljük. A bolust akkor kell használni, amikor a szimuláció és a kezelés során szükséges a dózis felszínre történő felhalmozásához.

Céltérfogat meghatározása-

A bruttó tumortérfogat (GTV) – a GTV a tervezési CT-vizsgálaton látható módon, a PET-CT-vizsgálatból és a klinikai vizsgálatból származó információkkal együtt fog megjelenni. Ez magában foglalja a hónaljban vagy a supraclavicularis üregben lévő nyirokcsomókat.

Teljes mell klinikai céltérfogata (WBCTV) – Ez a START vizsgálati protokoll ajánlásain alapul. A CTV a teljes mell lágyszöveteit tartalmazza a bőrfelület alatt 5 mm-rel a mély fasciáig, kivéve az izomzatot és az alatta lévő bordaívet. Ha úgy látják, hogy a daganat az izmokat, a bőrt vagy a szomszédos struktúrákat érinti, megfelelő margót kell venni ahhoz, hogy ezeket a céltérfogatba beépítsék.

Tervezési céltérfogat (PTV) – Egy terepalapú teljes mell PTV-t használunk, és ezt a módszert az alábbiakban szemléltetjük.

Tervezett mezőhatárok:

Mell:

1. Oldalsó vagy centrális daganat - Felső széle - 1 cm-rel a tapintható mellszövet felső határa felett Alsó határ - 1 cm-rel a tapintható mellszövet alatt Oldalsó határ - 1 cm oldalsó a tapintható emlőtől, a hónalj középső vonalánál vagy elölről.

   Mediális határ - 1 cm mediálisan a tapintható emlőszövettől a középvonalnál vagy ipszilaterálisan a középvonalhoz képest.

   Elülső – Megfelelő határ a bőrön elöl a légzési mozgások, valamint a véletlenszerű és szisztematikus hibák figyelembevételéhez

2. Mediális daganat Mint fent, de a mediális széle a középvonalon túl lehet. A belső emlőcsomók rutinszerűen nem szerepelnek a kezelt térfogatban.

Supraclavicularis fossa Superior: a cricoid szintjén vagy 3 cm-rel a kulcscsont mediális végének felett (amelyik magasabb).

Alsóbbrendű: Matchplane. Egyes betegeknél, akiknél alacsonyabb az egyezési sík (anatómia vagy mobilitás szempontjából) Laterális: a kulcscsont mediális 2/3-ának és laterális 1/3-ának találkozása, beleértve a coracoid folyamatot

Mediális: A kulcscsont fejének mediális szegélye Hónalj: Axilla a tangenciális mezőben szerepel, ha klinikailag vagy radiológiailag érintett csomópont van a hónaljban.

Veszélyeztetett szervek (OAR):

A dózistérfogat hisztogramjának értékeléséhez kötelező az ipszilaterális és ellenoldali tüdő és szív, brachialis plexus kontúrozása. A bal elülső leszálló koszorúér kontúrozásra kerül a bal oldali emlőrákos betegek számára.

Sugárterápia tervezés Felírt dózis 35 Gy 10 frakcióban; heti 5 frakció; Napi 1 frakció 2 hétig. Ideális esetben 100%-ra írják elő (normalizációs pont). Dózistervezés Két szabványos izocentrikus tangenciális mező, az egyik oldalsó tangenciális és egy másik mediális érintőmező (6 Mega Volt, 15 MV vagy mindkettő használható az emlők helyétől és geometriájától függően) a hónaljcsomókat felölelő emlő kezelésére szolgál. klinikailag vagy radiológiailag érintett. A supraclavicularis mélyedést egyetlen közvetlen elülső mezővel kezeljük. A sugárterápiát a teljes mellre tangenciális fotonok segítségével juttatják el. A 3D-s dózisszámítás Analytical Anisotropic Algorithm algoritmussal történik. Az ICRU 50/62 irányelveinek megfelelő, azaz 95–107%-os dózishomogenitás eléréséhez többlevelű vagy ékekkel tagolt táblákat kell használni. Dózisjelentés A normalizálási ponton (ICRU referenciapont) előírt érintőmezők. A Supraclavicularis mezőt Dmax mélységben írják elő 6 MV sugár esetén.

A sugárterápiás kezelés beállítása:

A páciens bőrreferencia markerek segítségével kerül a kezelő kanapéba, mint a CT tervezése során. Ezután a páciens a terv szerint a tervezett izocentrumba kerül. A mediális és oldalsó határvonalakat a fénytér és a forrás-felszín távolság jelöli és ellenőrzi. A tangenciális mezők felső határa és a supraclavicularis mező alsó határa a bőrön illeszkedik a fénymezőhöz.

Sugárterápiás kezelés szállítása:

A beállítás ellenőrzése után kezdődik a kezelés. A páciens minden nap átkerül a referencia CT-izocentrumból a tervezett izocentrumba, és a mező szélét (amint azt a fénymező határozza meg) minden frakciónál marker jelzi.

Tervezési dokumentáció:

Elektronikus kezelési recept. A tervezési jóváhagyást és a kezelés jóváhagyását a kezelési tervezési rendszer adja meg. A terv nyomtatott példánya elektronikus jóváhagyással minden betegállományhoz mellékelve van.

kezelési tervezési rendszer

Minőségbiztosítás és kezelési beállítás ellenőrzése:

A betegkezelés során in vivo dozimetriát végeznek termolumineszcenciás doziméterekkel (TLD-kkel) és Gafchromic filmmel. A TLD-k segítségével ellenőrizni fogják a bőrdózist az SCF és a tangenciális mezők találkozásánál, valamint az ép emlő bőrfelülete mentén az első 3 napon minden betegnél. A filmdozimetriát a Supra clavicularis fossa és a Tangenciális mező találkozásánál alkalmazzák. Az online klinikai mellfedettség ellenőrzése a páciens fénymezőjének vizuális ellenőrzésével történik a kezelés első napján. Részleges kúpnyalábos CT-vizsgálatot végeznek, hogy megbizonyosodjanak a kezelési pozíció ellenőrzéséről a teljes emlő felépítésénél, és 2D MV-képet a supraclavicularis mező felállításánál, minden frakciónál. A kezelés felülvizsgálata A betegeket hetente felülvizsgálják, hacsak a klinikus másként nem rendelkezik.

A veszélyeztetett szervek dóziskorlátai (OAR):

Az optimális dóziskorlátozási kritériumok a következők:

• A 10,5 Gy-t kapó ipszilaterális tüdő térfogatának 15%-nál kisebbnek kell lennie
• Az 1,75 Gy-t és 8,75 Gy-t kapó szív térfogatának 30%-nál, illetve 5%-nál kisebbnek kell lennie.
• Brachialis plexus: EQD2 = 60 Gy (konzervatív becslés α/β= 2 alapján brachialis plexus esetében). A bal elülső leszálló artéria minimális, maximális és medián dózisát rögzítik a bal oldali emlőrákos betegeknél, akik önkéntes szélességtartási technikán estek át. Abban az esetben, ha az optimális dóziskorlátok nem teljesíthetők a szívre és a tüdőre vonatkozó kritériumok teljesítése érdekében a mellben vagy a hónaljban lévő tumor bruttó térfogatának fedezésére; alapvető kritériumoknak teljesülniük kell ( V10,5 Gy tüdő

A toxicitás értékelése:

Az akut toxicitást hetente értékelik a sugárterápia alatt, majd havonta a sugárterápia befejezését követő első három hónapban. Az akut toxicitást a CTCAE 4. verziójának toxicitási kritériumai szerint osztályozzák. Ha CTCAE Gr 3 hámlást észlel, a pácienst hetente felülvizsgálják, amíg a hámlás CTCAE gr 1 vagy annál kisebb értékre nem szűnik meg. Ha a beteg valamilyen okból nem vesz részt a toxicitási vizsgálaton, telefonos kérdőívet kérnek fel a bőrtoxicitás mértékének felmérésére. A módosított LENT-SOMA skálát a 3 hónapos, 6 hónapos és 1 éves sugárterápia után a brachialis plexusban fellépő késői hatások pontozására használjuk.

A válasz értékelése:

Klinikai értékelés:

A daganat méretének mérése a kezelés előtt és a sugárterápia befejezése után 3 hónappal történik. A betegeknél az olyan tüneteket vizsgálják, mint a mellfájdalom, fekély, karödéma, vállmerevség és egyéb tünetek. Ha a betegeknél a fenti tünetek bármelyike ​​jelentkezik, akkor: A fájdalom emlőben jelentkező vizuális analóg skála esetén a fájdalom pontozása (0-10 pont), a fekély és a karödéma a CTCAE 4-es verziója szerint kerül besorolásra, a váll merevsége a következőképpen kerül rögzítésre. igen/nem válasz. A tünetek értékelését 2 hét, 1 hónap, 2 hónap, 3 hónap, 6 hónap és 1 év elteltével meg kell ismételni.

Radiológiai értékelés:

Minden betegnél regionális PET-CT-vizsgálatot kell végezni az emlőről (beleértve a hónalj és a supraclavicularis üregeket is) a sugárterápia megkezdése előtt, és három hónappal a sugárterápia befejezése után újabb regionális PET-CT-vizsgálatot végeznek az emlőről. A válasz értékelése a PERCIST 1.0 kritériumok alapján történik.

Az életminőség értékelése: Az életminőséget a FACT B skála segítségével értékelik, a szorongásos/hangulati tüneteket pedig egy 4 kérdésből álló képernyőn (PHQ4) értékelik a sugárterápia megkezdése előtt, a sugárterápia befejezése után és 3 hónap, 6 hónap és 1 évvel a sugárterápia befejezése után. Azon betegek esetében, akik nem tudnak utazni, az életminőség értékelése telefonon történik a 3 hónapos, 6 hónapos és 1 éves követés során.

Nyomon követés: hetente a sugárterápia alatt, majd havonta az első három hónapban, majd 3 havonta két évig, majd 6 havonta a következő 3 évben.

Adatbiztonsági felügyelet Egy független adatbiztonsági ellenőrző bizottság (IDMC) felállítására kerül sor a próba előrehaladásának nyomon követésére. Két sugáronkológus, egy sebész és egy laikus lesz a bizottságban a betegek biztonságának biztosításáért. Az IDMC bizalmasan találkozik a 6 betegből álló toborzás első szakasza után (a minta méretének 20%-a). A második megbeszélésre 10 beteg felvétele után, a harmadikra ​​pedig 20 beteg felvétele után kerül sor. A megállapításokról és javaslatokról minden ülést követően jelentés készül, a jegyzőkönyv összefoglalója pedig benyújtásra kerül a PI, illetve szükség esetén az intézményi felülvizsgálati testületnek.

Felelősség/Kártalanítás/Biztosítás:

A kártalanításról igény szerint gondoskodunk.