Paliativní hypofrakcionovaná radioterapie u pokročilého nevyléčitelného karcinomu prsu (HYPORT)

Design studie: Prospektivní intervenční studie fáze I/II Studijní oblast: Tata Medical Center, Kalkata

Cíle a záměry:

Primární cíl Vyhodnotit toxicitu pomocí CTCAE verze 4 a kritérií toxicity LENTSOMA u pacientek s pokročilým nevyléčitelným karcinomem prsu léčených hypofrakcionovanou radioterapií 35 GY v 10 frakcích Sekundární cíle

1. míra odpovědi po radioterapii měřená pomocí kritérií PERCIST po 3 měsících. 2. Změna kvality života měřená pomocí indexu výsledku studie (TOI) 2 týdny po radioterapii. 3. Změřte změnu skóre PHQ4 2 týdny po radioterapii.

Zhodnotit dopad hypofrakcionovaného schématu radioterapie prsu 35 GY v 10 frakcích během 2 týdnů na kvalitu života u pacientek s pokročilou nevyléčitelnou rakovinou prsu pomocí FACT B skóre PHQ4 dotazníku

Posoudit proveditelnost techniky dobrovolného zadržení dechu pro šetření srdce u pacientek s levostranným karcinomem prsu.

Do biobanky tkáně a krve pro budoucí radiobiologické testy

Souhlas:

Všichni pacienti budou přijati po získání informovaného souhlasu.

Velikost vzorku:

Do této studie fáze I/II bude přijato celkem 30 pacientů. Mezi těmito 30 pacientkami bude přijato alespoň 10 pacientek s levostranným karcinomem prsu, na kterých bude testována proveditelnost techniky dobrovolného zadržení dechu pro šetření srdce.

Statistická analýza:

Vzhledem k tomu, že se jedná o studii fáze I/II, je jako studie proveditelnosti použit vzorek 30 pacientů. Primárním cílem této studie je akutní toxicita a sekundárním cílem je radiologická odpověď, kvalita života po radioterapii (od výchozího stavu). Akutní toxicita je definována jako toxicita vyskytující se během radioterapie a 3 měsíce po ní. Pro statistickou analýzu bude použit Medcalc verze 12. K porovnání výsledků z různých časových bodů byl použit párový Studentův t test (2-tailed). Hladina významnosti bude brána jako P < 0,05.

Pravidla zastavení:

V první fázi studie bude přijato 6 pacientů (20 % z celkového počtu). Pokud 1–2 ze 6 pacientů měli akutní toxicitu vyšší než 3. stupně (radiační dermatitidu), pak studie přijme další 4 pacienty jako fázi 2. Pokud se u více než 1 z těchto pacientů zjistí dermatologická toxicita vyšší než 3. studium bude zastaveno. Podobně po náboru 20 pacientů bude provedeno další monitorování bezpečnosti. Kdykoli bude mít více než 40 % pacientů toxicitu vyšší než 3. stupně, studie bude uzavřena.

Objektivní zobrazování ve zkoušce:

Regionální pozitronová emisní počítačová tomografie prsu provedená před zahájením radioterapie. Bude zaznamenána standardizovaná hodnota vychytávání nádorem, velikost nádoru a regionální lymfatické uzliny. 3 měsíce po dokončení ozařování se PET-CT sken zopakuje a parametry se znovu zaznamenají. Kritéria PERCIST budou použita k hodnocení odpovědi na radiační terapii.

Technika radiační terapie:

Pořízení plánovacího CT vyšetření-

Pacientka je umístěna na zádech na prsou v jednom řešení s opěrkou hlavy, paže nad hlavou jako v léčebné poloze tak, aby hrudní kost byla vodorovná. CT markery jsou umístěny na pacientce přibližně na dolním konci hrudní kosti při volném dýchání. Poloha hmatné prsní tkáně, drenážní místa a jizvy jsou během CT označeny radioneprůhlednými dráty. Helikální CT sken se získá s tloušťkou 5 mm. Výška lehátka z laterálních laserů se měří jako referenční výška pro reprodukci v léčebném stole. Pozice CT markerů jsou vytetovány.

Získávání obrysů – Úplná 3D sada obrysů pokrývající celý prs a ohrožené orgány musí být odebrána se vzdáleností řezů ne větší než 5 mm. Pacientky pravého prsu jsou skenovány standardním ústavním protokolem a levý prs bude skenován pomocí techniky dobrovolného zadržení dechu. Poloha hmatné prsní tkáně a jizvy jsou označeny radioneprůhlednými dráty během CT vyšetření. Bolus bude použit podle potřeby pro nárůst dávky na povrch během simulace a léčby.

Definice cílového objemu-

Gross Tumor Volume (GTV) – GTV bude načrtnut tak, jak je vidět na plánovacím CT vyšetření, s informacemi dostupnými z PET-CT vyšetření a klinického vyšetření. To bude zahrnovat všechny lymfatické uzliny v axile nebo supraklavikulární jámě.

Klinický cílový objem celého prsu (WBCTV) – je založen na doporučeních v protokolu studie START. CTV zahrnuje měkké tkáně celého prsu od 5 mm pod povrchem kůže až po hlubokou fascii, s výjimkou svalů a spodního hrudního koše. Je-li vidět, že nádor zahrnuje sval, kůži nebo přilehlé struktury, musí být odebrány adekvátní okraje, aby je bylo možné zahrnout do cílového objemu.

Plánování cílových objemů (PTV) – Použije se terénní PTV celého prsu a tato metoda je znázorněna níže.

Zamýšlené limity pole:

Prsa:

1. Laterální nebo centrální tumor - Horní okraj - 1 cm nad horním okrajem hmatné prsní tkáně Dolní hranice - 1 cm pod hmatatelnou prsní tkání Laterální limit -1 cm laterálně od hmatného prsu, na nebo před střední axilární linií.

   Mediální hranice -1 cm od mediální k hmatné prsní tkáni na nebo ipsilaterálně ke střední čáře.

   Přední – Adekvátní okraj na kůži vpředu, aby se zohlednily dýchací pohyby a také náhodné a systematické chyby

2. Mediální tumor Stejně jako výše, ale mediální okraj může být za střední linií. Vnitřní prsní uzliny nejsou běžně zahrnuty do ošetřovaného objemu.

Supraclavicular fossa Superior: Na úrovni kricoidu nebo 3 cm nad mediálním koncem klíční kosti (podle toho, co je vyšší).

Inferior: Matchplane. U některých pacientů s nižší rovinou shody (pro anatomii nebo pohyblivost) Laterální: Spojení mediální 2/3 a laterální 1/3 klíční kosti, včetně korakoidního výběžku

Mediální: Mediální okraj hlavy klíční kosti Axila: Axilla bude zahrnuta do tangenciálního pole, pokud je v axile klinicky nebo radiologicky postižena uzlina.

Orgány v ohrožení (OAR):

Pro stanovení histogramu objemu dávky je nutné konturovat ipsilaterální a kontralaterální plíce a srdce, brachiální plexus. Levá přední sestupná koronární tepna bude konturována pro pacientky s levostranným karcinomem prsu.

Plánování radioterapie Předepsaná dávka 35 Gy v 10 frakci; 5 zlomků týdně; 1 zlomek denně po dobu 2 týdnů. Ideálně předepsaný na 100 % (normalizační bod). Plánování dávek dvě standardní izocentrická tangenciální pole, jedno laterální tangenciální a druhé mediální tangenciální pole (6 Mega Voltů, 15 MV nebo obě mohou být použity v závislosti na místě a geometrii prsů) budou použita k léčbě prsu zahrnujícího axilární uzliny v klinicky nebo radiologicky zapojeny. Supraklavikulární jamka bude ošetřena jedním přímým předním polem. Radioterapie bude aplikována do celého prsu pomocí tangenciálních fotonů. Výpočet 3D dávky bude proveden algoritmem Analytical Anisotropic Algorithm. Segmentovaná pole s více listy nebo klíny budou použita k dosažení homogenity dávky v souladu s pokyny ICRU 50/62, tj. v rozmezí 95 % až 107 %. Hlášení dávky Tangenciální pole předepsaná v bodě normalizace (referenční bod ICRU). Supraklavikulární pole je předepsáno v hloubce Dmax pro paprsek 6MV.

Nastavení radioterapie:

Pacient bude umístěn na léčebném lehátku jako při plánování CT pomocí kožních referenčních markerů. Pacient je poté přemístěn do plánovaného izocentra podle plánu. Mediální a laterální hranice jsou označeny a ověřeny světelným polem a vzdáleností zdroje k povrchu. Horní hranice tangenciálních polí a dolní hranice supraklavikulárního pole se na kůži shodují se světelným polem.

Dodávka radioterapie:

Po kontrole zarovnání se zahájí ošetření. Každý den je pacient přemístěn z referenčního CT-izocentra do plánovaného izocentra a okraj pole (definovaný světelným polem) je označen značkou u každé frakce.

Plánovací dokumentace:

Elektronický recept na léčbu. Schválení plánování a schválení léčby je dáno systémem plánování léčby. Tištěná kopie plánování s elektronickým schválením je přiložena ke každé složce pacienta.

systém plánování léčby

Kontrola kvality a nastavení léčby:

In-vivo dozimetrie s termoluminiscenčními dozimetry (TLDs) a Gafchromic filmem bude prováděna během léčby pacienta. TLD budou použity k ověření kožní dávky v oblasti spojení SCF a tangenciálních polí a podél kožního povrchu intaktního prsu u každého pacienta po dobu prvních 3 dnů. Filmová dozimetrie bude použita ve spojení supra klavikulární jamky a tangenciálního pole. Online klinické ověření pokrytí prsou se provádí vizuální kontrolou světelného pole na pacientce první den léčby. Bude provedeno parciální CT skenování conebeam, aby se zjistilo ověření polohy ošetření pro nastavení celého prsu a 2D MV snímek pro nastavení supraklavikulárního pole, pro všechny frakce. Přehled léčby Pacienti jsou kontrolováni každý týden, pokud lékař nestanoví jinak.

Omezení dávky pro ohrožené orgány (OAR):

Kritéria optimálního omezení dávky jsou následující:

• Objem ipsilaterální plíce přijímající 10,5 Gy by měl být menší než 15 %
• Objem srdce přijímajícího 1,75 Gy a 8,75 Gy by měl být menší než 30 % a 5 %.
• Brachiální plexus: EQD2 = 60 Gy (konzervativní odhad založený na α/β= 2 pro brachiální plexus). Minimální, maximální a střední dávka do levé přední sestupné tepny bude zaznamenána u pacientek s levostranným karcinomem prsu, které podstupují techniku ​​dobrovolného držení. V případě, kdy nebylo možné splnit kritéria optimálního omezení dávky pro srdce a plíce, aby se pokryl celkový objem nádoru v prsu nebo axile; měla by být splněna základní kritéria (V10,5 Gy pro plíce

Hodnocení toxicity:

Akutní toxicita bude hodnocena týdně během radioterapie a poté měsíčně po dobu 1. tří měsíců po ukončení radioterapie. Akutní toxicita bude hodnocena podle kritérií toxicity CTCAE verze 4. Pokud je pozorována deskvamace CTCAE Gr 3, pacient bude kontrolován každý týden, dokud se deskvamace nevyřeší na CTCAE gr 1 nebo méně. Pokud se pacient nějakým způsobem nedostaví na hodnocení toxicity, bude požádán o telefonický dotazník k posouzení stupně kožní toxicity. Modifikovaná LENT-SOMA škála bude použita pro hodnocení různých stupňů pozdních účinků vyskytujících se v brachiálním plexu po radioterapii ve 3 měsících, 6 měsících a 1 roce.

Hodnocení odpovědi:

Klinické hodnocení:

Měření velikosti nádoru bude provedeno před léčbou a 3 měsíce po ukončení radioterapie. Pacienti budou na začátku hodnoceni na symptomy, jako je bolest prsou, vřed, edém paže, ztuhlost ramen a další. Pokud mají pacientky některý z těchto příznaků, pak: pro Bolest v prsu bude k hodnocení bolesti použita vizuální analogová stupnice (skóre 0-10), vřed a edém paže budou hodnoceny podle CTCAE verze 4, ztuhlost ramen bude zaznamenána jako odpověď ano/ne. Hodnocení symptomů se bude opakovat po 2 týdnech, 1 měsíci, 2 měsících, 3 měsících, 6 měsících a 1 roce.

Radiologické vyšetření:

Všem pacientkám bude před zahájením radioterapie provedeno základní regionální PET-CT vyšetření prsu (včetně axily a supraklavikulární jamky) a tři měsíce po ukončení radioterapie bude provedeno další regionální PET-CT vyšetření prsu. Odezva bude hodnocena pomocí kritérií PERCIST 1.0.

Hodnocení kvality života: Kvalita života bude hodnocena pomocí stupnice FACT B a symptomy úzkosti/nálady budou posouzeny pomocí obrazovky se 4 otázkami (PHQ4) před zahájením radioterapie, po ukončení radioterapie a 3 měsíce, 6 měsíců a 1 rok po ukončení radioterapie. U pacientů, kteří nemohou cestovat, bude hodnocení kvality života provedeno telefonicky po dobu 3 měsíců, 6 měsíců a 1 roku sledování.

Sledování: Týdně během radioterapie, poté měsíčně po dobu 1. tří měsíců, poté 3 měsíčně po dobu dvou let, poté 6 měsíců po dobu dalších 3 let.

Monitorování bezpečnosti dat Bude povolána nezávislá komise pro monitorování bezpečnosti dat (IDMC), aby sledovala průběh studie. V komisi pro zajištění bezpečnosti pacientů budou dva radiační onkologové, chirurg a laik. IDMC se sejde důvěrně po první fázi náboru 6 pacientů (20 % velikosti vzorku). Druhé setkání se uskuteční po náboru 10 pacientů a třetí setkání po náboru 20 pacientů. Po každém zasedání bude vypracována zpráva o zjištěních a doporučeních a shrnutí zápisu bude předloženo hlavnímu představiteli a v případě potřeby institucionální revizní komisi.

Odpovědnost/odškodnění/pojištění:

Opatření o odškodnění budou provedena podle potřeby.