Auswirkungen von TIVA mit Propofol versus Inhalationsanästhesie auf postoperative Schmerzen nach Hepatektomie

* Präoperative Betreuung

Die Abklärung erfolgt in der Aufnahmeambulanz oder auf der allgemeinen Station. Das Fasten für Patienten beginnt um Mitternacht vor der Operation. Eine sedierende Prämedikation wird nicht verschrieben.

* Anästhesie und intraoperative Versorgung

= Gruppe S (Sevofluran) – Patienten der Gruppe S werden durch Inhalationsanästhesie unter Verwendung von Sevofluran gemäß dem folgenden Protokoll anästhesiert:

Bei der Ankunft im Operationssaal wird eine 20- oder 22-Gauge-Infusionskanüle eingeführt. Vor der Induktion wird eine Standardüberwachung mit Pulsoximeter, nicht-invasivem Blutdruck und einem Drei-Kanal-Elektrokardiogramm durchgeführt. Nicht-invasiver Blutdruck wird während der Operation mindestens alle 5 Minuten kontrolliert.

Propofol 1,5–3 mg/kg, Remifentanil 1 mcg/kg und Rocuronium 0,6–1 mg/kg oder Atracurium 0,5 mg/kg werden intravenös (i.v.) zur Einleitung einer Vollnarkose verabreicht. Die Intubation würde nach Einleitung der Vollnarkose durchgeführt werden. Es wird eine Vollnarkoseüberwachung verwendet. Sevofluran, Luft und Sauerstoff werden zur Aufrechterhaltung der Vollnarkose verwendet. FiO2 wird zwischen 35-50% gehalten. Es wird eine BIS-Überwachung durchgeführt und das Anästhesieniveau wird titriert, um einen BIS-Wert zwischen 40 und 60 aufrechtzuerhalten. Intravenöse Remifentanil-Infusion zwischen 0,1-0,2 mcg/kg/min gegeben und titriert, um optimale hämodynamische Parameter zu erhalten. Während der Operation können bei Bedarf Muskelrelaxantien gegeben werden.

Intravenöse Phenylephrin-, Ephedrin- oder Flüssigkeitsverabreichungen mit Kolloid oder Kristalloid werden nach Ermessen des Anästhesisten zur Behandlung von Hypotonie gegeben. Hypertonie oder Tachykardie werden behandelt, indem die Remifentanil-Infusion auf bis zu 0,2 mcg/kg/min oder Sevofluran auf bis zu 1,5 MAC titriert wird. Intravenöse blutdrucksenkende Mittel wie Betablocker (z. Esmolol, Labetolol), Hydralazin, Glyceryltrinitrat und Phentolamin können gegeben werden, wenn der Bluthochdruck anhält.

Eine Thermodecke wird mit dem Ziel verwendet, eine Kerntemperatur von 35,5-37,5 Grad Celsius zu halten. Ondansetron 4 mg i.v. wird 30 Minuten vor Ende der Operation verabreicht.

Die Infusion von Sevofluran und Remifentanil wird am Ende des Eingriffs abgeschaltet. Eine Aufhebung der Muskelrelaxation kann bei Bedarf mit Neostigmin 50 µg/kg i.v. und Atropin 20 µg/kg i.v. nach der Operation erreicht werden. Anschließend werden die Patienten zur Überwachung für mindestens 30 Minuten auf die Postanästhesiestation (PACU) verlegt.

= Gruppe P (Propofol) – Patienten in Gruppe P werden mit vollständig intravenösem Propofol gemäß dem folgenden Protokoll anästhesiert:

Die Überwachung und andere Anästhesieverfahren, einschließlich der Behandlung von Bluthochdruck und Hypotonie, sind die gleichen wie bei Gruppe S. Der einzige Unterschied besteht darin, dass die Einleitung und Aufrechterhaltung der Vollnarkose unter Verwendung einer vollständigen intravenösen Infusion von Propofol durchgeführt wird. Sevofluran wird nicht verwendet, und Sauerstoff und Luft werden verabreicht, um einen FiO2 von 30-50 % bereitzustellen.

Target Controlled Infusion (TCI) mit modifiziertem Marsh-Effekt-Site-Modell (Fresenius Kabi) wird zur Einleitung und Aufrechterhaltung der Vollnarkose verwendet. Das Anästhesieniveau wird titriert, um einen BIS-Wert zwischen 40 und 60 zu erzielen. Während der Einleitung einer Vollnarkose werden Remifentanil 0,5–1 µg/kg und Rocuronium 0,6–1 mg/kg oder Atracurium 0,5 mg/kg intravenös (i.v.) verabreicht. Remifentanil wird mit einer Rate zwischen 0,1 und 0,2 µg/kg/min infundiert während der Aufrechterhaltung der Anästhesie.

* Analgetische Modalitäten und Schmerzbeurteilung

Beide Gruppen (Gruppen S und P)

Morphinsulfat in einer Bolusdosis von 0,1 mg/kg wird vor dem Hautschnitt intravenös verabreicht. Zusätzliche 0,1 mg/kg Morphinsulfat können nach Ermessen des Anästhesisten in geteilten Dosen gegeben werden, wenn die Operation länger als 2 Stunden andauert. Ketamin 0,5 mg/kg wird intravenös vor der Hautinzision verabreicht. Die Patienten erhalten während des Wundverschlusses eine lokale Wundinfiltration mit bis zu 2 mg/kg Levobupivicain.

Die Ruheschmerzwerte werden alle 5 Minuten in der Postanästhesiestation überprüft. 2 mg Boli von intravenösem Morphinsulfat werden alle 5 Minuten verabreicht, bis der NRS-Schmerzwert weniger als 4/10 beträgt. Atemfrequenz, Sauerstoffsättigung, Ramsay-Sedierungswerte, Blutdruck und Herzfrequenz werden alle 5 Minuten überwacht, während sich der Patient in der Postanästhesiestation befindet. Ein PCA-Morphingerät wird an den Patienten angeschlossen, sobald der NRS-Schmerzwert weniger als 4/10 beträgt. Das PCA-Morphingerät wird so eingestellt, dass es bei jeder Patientenanforderung 1 mg intravenöses Morphinsulfat abgibt, und es wird eine Sperrdauer von 5 Minuten eingestellt. Die Höchstdosis beträgt 0,1 mg/kg Morphinsulfat pro Stunde, und es wird keine Basalinfusion verabreicht.

Wenn der Patient am postoperativen Tag 0 die Flüssigkeitsdiät auf der Station wieder aufnimmt, wird regelmäßig orales Dihydrocodein in einer Dosis von 30 mg tds für zwei Tage verschrieben. Anschließend wird nach Bedarf Dihydrocodein gegeben. Durchbruchschmerzen werden mit intramuskulärem/subkutanem Morphin 0,1 mg/kg alle 4 Stunden nach Bedarf ab dem postoperativen Tag 0 behandelt.

Atemfrequenz, Sauerstoffsättigung, Sedierungsergebnisse werden stündlich überwacht, während der Patient PCA-Morphin verwendet. Blutdruck und Herzfrequenz werden alle 4 Stunden gemessen. Schmerzbezogene Parameter wie die Schmerzscores der numerischen Bewertungsskalen (NRS) in Ruhe und beim Husten, kumulative PCA-Morphindosen und Anzahl der PCA-Anforderungen/abgegebenen Waren und Nebenwirkungen werden ebenfalls alle 4 Stunden aufgezeichnet. Anästhesisten werden Patienten jeden Tag beurteilen, um die Angemessenheit der Analgesie zu bestimmen.

PCA-Morphin wird für mindestens 2 Tage verabreicht. PCA-Morphin wird am 2. postoperativen Tag abgesetzt, wenn die NRS-Schmerzwerte beim Husten weniger als 4/10 betragen und der Morphinverbrauch gering ist. Wenn der PCA-Morphinverbrauch hoch ist oder die NRS-Schmerzwerte beim Husten gleich oder größer als 4 sind, wird PCA-Morphin fortgesetzt. Die Bewertung wird täglich durchgeführt. Ein NRS-Schmerzwert von 4 oder höher beim Husten am 5. postoperativen Tag erfordert eine Untersuchung auf Komplikationen. Die weitere Behandlung des Patienten erfolgt nach Ermessen des Anästhesisten. Nach Absetzen von PCA-Morphin werden die NRS-Schmerzwerte (in Ruhe und mit Husten) sowie die Dosis und Häufigkeit der verwendeten Notfall-Analgetika bis zur Entlassung des Patienten täglich aufgezeichnet.

Der NRS-Schmerz-Score und die Zufriedenheit mit Analgesie (bewertet von 0-10, wobei 0 die geringste Zufriedenheit und 10 die höchste Zufriedenheit ist) werden erhalten.

Erholungsqualität 9 (QoR-9) wird 24 h und 72 h nach der Operation gemessen. Der behandelnde Chirurg entscheidet über die endgültige Entlassung aus dem Krankenhaus

* Nach 3 und 6 Monaten wird ein kurzes Telefoninterview zu Hause durchgeführt, um das Auftreten chronischer Schmerzen zu beurteilen. Die Schwere der Schmerzen, falls vorhanden, würde unter Verwendung von NRS (0-10) in Ruhe und mit Husten aufgezeichnet werden. Andere Informationen, die 3 und 6 Monate nach der Operation eingeholt werden, umfassen die HRQOL, die mit der chinesischen HK-Version der SF12v2-Gesundheitsumfrage erhalten wird, und der psychologische Zustand wird mit dem Fragebogen Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) bewertet.