Účinky TIVA s propofolem versus inhalační anestezie na pooperační bolest po hepatektomii

* Předoperační péče

Posouzení bude provedeno na klinice před přijetím nebo na všeobecném oddělení. Půst pro pacienty začne o půlnoci před operací. Sedativní premedikace nebude předepsána.

* Anestezie a intraoperační péče

= Skupina S (sevofluran) - Pacienti ze skupiny S budou anestetizováni inhalační anestezií za použití sevofluranu podle následujícího protokolu:

Po příjezdu na operační sál bude zavedena intravenózní kanyla 20 nebo 22 G. Před indukcí bude provedeno standardní monitorování pulzním oxymetrem, neinvazivním krevním tlakem a třísvodovým elektrokardiogramem. Neinvazivní krevní tlak bude po celou dobu operace kontrolován minimálně každých 5 minut.

Propofol 1,5-3 mg/kg, remifentanil 1 mcg/kg a rokuronium 0,6-1 mg/kg nebo atrakurium 0,5 mg/kg budou použity intravenózně (IV) k úvodu do celkové anestezie. Intubace by byla provedena po uvedení do celkové anestezie. Bude použito monitorování celkové anestezie. K udržení celkové anestezie bude použit sevofluran, vzduch a kyslík. FiO2 se bude udržovat mezi 35-50%. Bude použito monitorování BIS a úroveň anestezie bude titrována tak, aby se udržela hodnota BIS mezi 40-60. Intravenózní infuze remifentanilu mezi 0,1-0,2 bude podán mcg/kg/min a bude titrován k zajištění optimálních hemodynamických parametrů. Během operace lze podle potřeby podávat myorelaxancia.

Intravenózní podání fenylefrinu, efedrinu nebo tekutin s koloidem nebo krystaloidem bude podán podle uvážení anesteziologa k léčbě hypotenze. Hypertenze nebo tachykardie budou zvládnuty titrací infuze remifentanilu až na 0,2 mcg/kg/min nebo sevofluranu až na 1,5 MAC. Intravenózní antihypertenziva, jako jsou betablokátory (např. Pokud hypertenze přetrvává, lze podat esmolol, labetolol), hydralazin, glyceryltrinitrát a fentolamin.

Tepelná přikrývka bude použita s cílem udržet teplotu jádra 35,5-37,5 stupňů Celsia. Ondansetron 4 mg IV bude podán 30 minut před koncem operace.

Infuze sevofluranu a remifentanilu se na konci procedury vypne. Zvrat svalové relaxace lze v případě potřeby dosáhnout neostigminem 50 mcg/kg IV a atropinem 20 mcg/kg IV po operaci. Pacienti budou následně převezeni na jednotku postanestetické péče (PACU) ke sledování po dobu nejméně 30 minut.

= Skupina P (propofol) – Pacienti ve skupině P budou anestetizováni celkovým intravenózním propofolem podle následujícího protokolu:

Monitorování a další anestetické postupy včetně léčby hypertenze a hypotenze budou stejné jako u skupiny S. Jediný rozdíl je v tom, že navození a udržení celkové anestezie bude prováděno pomocí celkové intravenózní infuze propofolu. Sevofluran se nepoužije a kyslík a vzduch by se dodaly k zajištění FiO2 30-50 %.

Cílová řízená infuze (TCI) s modifikovaným Marshovým modelem místa účinku (Fresenius Kabi) bude použita k navození a udržení celkové anestezie. Úroveň anestezie bude titrována tak, aby se dosáhlo hodnoty BIS mezi 40-60. Během úvodu do celkové anestezie bude intravenózně (IV) podáván remifentanil 0,5-1 mcg/kg a rokuronium 0,6-1 mg/kg nebo atrakurium 0,5 mg/kg. Remifentanil bude podáván v infuzi rychlostí mezi 0,1-0,2 mcg/kg/min. při udržování anestezie.

* Analgetické modality a hodnocení bolesti

Obě skupiny (skupiny S a P)

Morfin sulfát v bolusové dávce 0,1 mg/kg bude podán intravenózně před kožní incizí. Dalších 0,1 mg/kg morfin sulfátu lze podat v rozdělených dávkách, pokud operace trvá déle než 2 hodiny, podle uvážení anesteziologa. Ketamin 0,5 mg/kg bude podán intravenózně před kožní incizí. Pacienti budou dostávat lokální infiltraci rány až 2 mg/kg levobupivikainu během uzavírání rány.

Skóre klidové bolesti bude kontrolováno každých 5 minut na jednotce postanestetické péče. 2 mg bolusy intravenózního morfin sulfátu budou podávány každých 5 minut, dokud skóre bolesti NRS nebude nižší než 4/10. Dechová frekvence, saturace kyslíkem, Ramsayovo skóre sedace, krevní tlak a srdeční frekvence budou monitorovány každých 5 minut, když je pacient na jednotce postanestetické péče. Jakmile bude skóre bolesti NRS nižší než 4/10, k pacientovi bude připojen morfinový přístroj PCA. Morfinový přístroj PCA bude nastaven tak, aby podával 1 mg intravenózního morfinsulfátu s každou potřebou pacienta, a nastaví se doba blokování na 5 minut. Maximální limit dávky bude 0,1 mg/kg morfin sulfátu za hodinu a bazální infuze nebude podávána.

Když pacient obnoví tekutou dietu na oddělení v pooperační den 0, bude mu předepsán pravidelný perorální dihydrokodein v dávce 30 mg tds po dobu dvou dnů. Poté bude podle potřeby podán dihydrokodein. Průlomová bolest bude léčena intramuskulárním/subkutánním podáním morfinu 0,1 mg/kg každé 4 hodiny podle potřeby počínaje pooperačním dnem 0.

Respirační frekvence, saturace kyslíkem a skóre sedace budou monitorovány každou hodinu, když pacient používá PCA morfin. Krevní tlak a srdeční frekvence budou měřeny každé 4 hodiny. Parametry související s bolestí, jako jsou numerické hodnotící škály (NRS), skóre bolesti v klidu a během kašle, kumulativní PCA dávky morfinu a počet požadavků/dodaného zboží PCA a vedlejší účinky budou také zaznamenány velmi 4 hodiny. Anesteziologové budou každý den posuzovat pacienty, aby určili adekvátnost analgezie.

PCA morfin bude podáván minimálně 2 dny. PCA morfin bude vysazen 2. pooperační den, pokud je skóre bolesti NRS během kašle nižší než 4/10 a spotřeba morfinu je nízká. Pokud je spotřeba morfinu PCA vysoká nebo skóre bolesti NRS během kašle je rovné nebo vyšší než 4, bude se pokračovat v podávání morfinu PCA. Hodnocení bude probíhat každý den. Skóre bolesti NRS, které je 4 nebo vyšší během kašle 5. den po operaci, bude vyžadovat vyhodnocení komplikací. Pacient bude dále léčen podle uvážení anesteziologa. Po vysazení PCA morfinu se budou denně zaznamenávat skóre bolesti NRS (v klidu a při kašli) a dávka a frekvence použité záchranné analgezie až do propuštění pacienta.

Bude získáno skóre bolesti NRS a spokojenost s analgezií (od 0 do 10, kde 0 je nejmenší spokojenost a 10 největší spokojenost).

Kvalita zotavení 9 (QoR-9) se měří 24 hodin a 72 hodin po operaci. Konečné propuštění z nemocnice určí ošetřující chirurg

* Krátký domácí telefonický rozhovor bude proveden ve 3 a 6 měsících k posouzení výskytu chronické bolesti. Závažnost bolesti, pokud je přítomna, by byla zaznamenána pomocí NRS (0-10) v klidu a při kašli. Mezi další informace, které budou získány 3 a 6 měsíců po operaci, patří HRQOL získaná pomocí čínské-HK verze zdravotního průzkumu SF12v2 a psychologický stav bude hodnocen pomocí dotazníku Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS).