Wpływ TIVA z propofolem w porównaniu ze znieczuleniem wziewnym na ból pooperacyjny po hepatektomii

* Opieka przedoperacyjna

Ocena zostanie przeprowadzona w poradni przed przyjęciem lub na oddziale ogólnym. Post dla pacjentów rozpocznie się o północy przed operacją. Premedykacja uspokajająca nie będzie zalecana.

* Znieczulenie i opieka śródoperacyjna

= Grupa S (sewofluran) - Pacjenci z grupy S będą znieczuleni znieczuleniem wziewnym z użyciem sewofluranu według następującego protokołu:

Po przybyciu na salę operacyjną zostanie wprowadzona kaniula dożylna o średnicy 20 lub 22 G. Przed indukcją zastosowane zostanie standardowe monitorowanie za pomocą pulsoksymetru, nieinwazyjnego pomiaru ciśnienia krwi i elektrokardiogramu z trzech odprowadzeń. Nieinwazyjne ciśnienie krwi będzie sprawdzane co najmniej co 5 minut przez cały czas trwania operacji.

Propofol 1,5-3mg/kg, remifentanyl 1mcg/kg i rokuronium 0,6-1mg/kg lub atrakurium 0,5mg/kg będą podawane dożylnie (IV) do indukcji znieczulenia ogólnego. Intubację przeprowadza się po indukcji znieczulenia ogólnego. Zastosowane zostanie monitorowanie znieczulenia ogólnego. Sewofluran, powietrze i tlen będą stosowane do podtrzymania znieczulenia ogólnego. FiO2 będzie utrzymywane na poziomie 35-50%. Zastosowane zostanie monitorowanie BIS, a poziom znieczulenia będzie miareczkowany w celu utrzymania wartości BIS między 40-60. Dożylny wlew remifentanylu od 0,1 do 0,2 zostanie podane mcg/kg/min, które będzie miareczkowane w celu uzyskania optymalnych parametrów hemodynamicznych. W razie potrzeby podczas operacji można podać środki zwiotczające mięśnie.

Dożylne podanie fenylefryny, efedryny lub płynów z koloidem lub krystaloidem zostanie podane według uznania anestezjologa w leczeniu niedociśnienia. Nadciśnienie lub tachykardię można opanować, zwiększając dawkę remifentanylu we wlewie do 0,2 μg/kg mc./min lub sewofluranu do 1,5 MAC. Dożylne leki przeciwnadciśnieniowe, takie jak beta-adrenolityki (np. esmolol, labetolol), hydralazynę, trójazotan glicerolu i fentolaminę można podać, jeśli nadciśnienie utrzymuje się.

Koc termiczny będzie używany w celu utrzymania temperatury wewnętrznej 35,5-37,5 stopni Celsjusza. Ondansetron 4 mg IV zostanie podany 30 minut przed zakończeniem zabiegu.

Wlew sewofluranu i remifentanylu zostanie wyłączony na koniec zabiegu. Odwrócenie zwiotczenia mięśni można uzyskać w razie potrzeby za pomocą neostygminy 50 μg/kg IV i atropiny 20 μg/kg IV po operacji. Następnie pacjenci zostaną przeniesieni na oddział opieki po anestezjologii (PACU) w celu monitorowania przez co najmniej 30 minut.

= Grupa P (propofol) - Pacjenci z grupy P będą znieczuleni propofolem dożylnym całkowitym według następującego protokołu:

Monitorowanie i inne procedury anestezjologiczne, w tym leczenie nadciśnienia i niedociśnienia, będą takie same jak w grupie S. Jedyna różnica polega na tym, że indukcja i podtrzymanie znieczulenia ogólnego będzie prowadzone przy użyciu całkowitego wlewu dożylnego propofolu. Sewofluran nie będzie używany, a tlen i powietrze zostaną podane w celu zapewnienia FiO2 na poziomie 30-50%.

Do indukcji i podtrzymania znieczulenia ogólnego zostanie wykorzystany wlew kontrolowany docelowo (TCI) ze zmodyfikowanym modelem miejsca efektu Marsha (Fresenius Kabi). Poziom znieczulenia będzie miareczkowany w celu uzyskania wartości BIS pomiędzy 40-60. Podczas indukcji do znieczulenia ogólnego podaje się dożylnie remifentanyl 0,5-1mcg/kg i rokuronium 0,6-1mg/kg lub atrakurium 0,5mg/kg (IV). Remifentanyl będzie podawany we wlewie z szybkością 0,1-0,2 mcg/kg mc./min podczas podtrzymywania znieczulenia.

* Metody przeciwbólowe i ocena bólu

Obie grupy (grupy S i P)

Siarczan morfiny w dawce bolusowej 0,1 mg/kg zostanie podany dożylnie przed nacięciem skóry. Dodatkowe 0,1 mg/kg siarczanu morfiny można podać w dawkach podzielonych, jeśli operacja trwała dłużej niż 2 godziny, według uznania anestezjologa. Ketamina 0,5 mg/kg dożylnie zostanie podana przed nacięciem skóry. Podczas zamykania rany pacjenci otrzymają miejscowe nacieki z użyciem do 2 mg/kg lewobupiwikainy.

Ocena bólu spoczynkowego będzie sprawdzana co 5 minut na oddziale opieki po znieczuleniu. Dożylne bolusy siarczanu morfiny w dawce 2 mg będą podawane co 5 minut, aż ocena bólu w skali NRS będzie mniejsza niż 4/10. Częstość oddechów, wysycenie tlenem, wyniki sedacji Ramsaya, ciśnienie krwi i tętno będą monitorowane co 5 minut, gdy pacjent przebywa na oddziale opieki po znieczuleniu. Maszyna PCA z morfiną zostanie podłączona do pacjenta, gdy wynik bólu NRS będzie mniejszy niż 4/10. Maszyna do podawania morfiny PCA zostanie ustawiona na podawanie dożylnie 1 mg siarczanu morfiny na każde żądanie pacjenta, a czas trwania blokady zostanie ustawiony na 5 minut. Maksymalna dawka graniczna wynosi 0,1 mg/kg siarczanu morfiny na godzinę, a infuzja podstawowa nie będzie podawana.

Gdy pacjent w dniu 0 po operacji wróci do diety płynowej na oddziale, zostanie przepisana zwykła doustna dihydrokodeina w dawce 30 mg td przez 2 dni. Następnie w razie potrzeby podana zostanie dihydrokodeina. Ból przebijający będzie leczony domięśniową/podskórną morfiną w dawce 0,1 mg/kg co 4 godziny w razie potrzeby, począwszy od dnia 0 po operacji.

Częstość oddechów, wysycenie tlenem, wyniki sedacji będą monitorowane co godzinę, gdy pacjent stosuje morfinę PCA. Ciśnienie krwi i tętno będą mierzone co 4 godziny. Parametry związane z bólem, takie jak numeryczne skale oceny (NRS), oceny bólu w spoczynku i podczas kaszlu, skumulowane dawki morfiny PCA i liczba żądań PCA/dostarczonych towarów, a także skutki uboczne będą rejestrowane co 4 godziny. Anestezjolodzy będą codziennie oceniać pacjentów pod kątem adekwatności analgezji.

Morfina PCA będzie podawana przez co najmniej 2 dni. Morfina PCA zostanie przerwana w 2. dniu po operacji, jeśli ocena bólu NRS podczas kaszlu jest mniejsza niż 4/10, a zużycie morfiny jest niskie. Jeśli spożycie morfiny PCA jest wysokie lub jeśli ocena bólu NRS podczas kaszlu jest równa lub większa niż 4, morfina PCA będzie kontynuowana. Ocena będzie dokonywana codziennie. Ocena bólu NRS, która wynosi 4 lub więcej podczas kaszlu w 5. dniu po operacji, będzie wymagać oceny powikłań. Pacjent będzie dalej leczony według uznania anestezjologa. Po odstawieniu PCA morfiny, codziennie do wypisu pacjenta rejestrowane będą wyniki oceny bólu NRS (w spoczynku iz kaszlem) oraz dawka i częstość zastosowanej analgezji ratunkowej.

Otrzymana zostanie skala bólu NRS i zadowolenie ze znieczulenia (w skali od 0 do 10, gdzie 0 to najmniejsza satysfakcja, a 10 największa satysfakcja).

Jakość powrotu do zdrowia 9 (QoR-9) jest mierzona po 24 i 72 godzinach od operacji. Chirurg prowadzący zadecyduje o ostatecznym wypisaniu ze szpitala

* Krótki wywiad telefoniczny w domu zostanie przeprowadzony po 3 i 6 miesiącach, aby ocenić częstość występowania przewlekłego bólu. Nasilenie bólu, jeśli występuje, rejestruje się za pomocą NRS (0-10) w spoczynku i podczas kaszlu. Inne informacje, które zostaną uzyskane po 3 i 6 miesiącach od operacji, obejmują HRQOL uzyskaną za pomocą chińskiej-HK wersji ankiety SF12v2- dotyczącej stanu zdrowia, a stan psychiczny zostanie oceniony za pomocą kwestionariusza Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS).