Effecten van TIVA met Propofol versus inhalatie-anesthesie op postoperatieve pijn na hepatectomie

* Preoperatieve zorg

Beoordeling vindt plaats op de pre-opnamekliniek of op de algemene afdeling. Het vasten voor patiënten begint om middernacht voor de operatie. Sedatieve premedicatie wordt niet voorgeschreven.

* Anesthesie en intraoperatieve zorg

= Groep S (sevofluraan) - Patiënten uit groep S worden verdoofd door inhalatie-anesthesie met behulp van sevofluraan, volgens het volgende protocol:

Bij aankomst in de operatiekamer wordt een intraveneuze canule van 20 of 22 gauge ingebracht. Standaard monitoring met pulsoximeter, niet-invasieve bloeddruk en elektrocardiogram met drie afleidingen zal voorafgaand aan inductie worden toegepast. Niet-invasieve bloeddruk wordt tijdens de operatie minstens elke 5 minuten gecontroleerd.

Propofol 1,5-3 mg/kg, remifentanil 1 mcg/kg en rocuronium 0,6-1 mg/kg of atracurium 0,5 mg/kg zullen intraveneus (IV) worden gebruikt voor de inductie van algehele anesthesie. Intubatie zou worden uitgevoerd na inductie van algemene anesthesie. Algemene anesthesiebewaking zal worden gebruikt. Sevofluraan, lucht en zuurstof zullen worden gebruikt om de algehele anesthesie in stand te houden. FiO2 wordt tussen 35-50% gehouden. BIS-bewaking zal worden toegepast en de mate van anesthesie zal worden getitreerd om een ​​BIS-waarde tussen 40-60 te behouden. Intraveneus remifentanil infuus tussen 0,1-0,2 mcg/kg/min wordt gegeven en dit wordt getitreerd om optimale hemodynamische parameters te verkrijgen. Tijdens de operatie kunnen naar behoefte spierverslappers worden gegeven.

Intraveneuze toediening van fenylefrine, efedrine of vloeistof met colloïde of kristalloïde zal worden gegeven naar goeddunken van de anesthesioloog voor de behandeling van hypotensie. Hypertensie of tachycardie wordt behandeld door de infusie van remifentanil te titreren tot 0,2 mcg/kg/min of sevofluraan tot 1,5 MAC. Intraveneuze antihypertensiva zoals bètablokkers (bijv. esmolol, labetolol), hydralazine, glyceryltrinitraat en fentolamine kunnen worden gegeven als hypertensie aanhoudt.

Er wordt gebruik gemaakt van een thermische deken met als doel een kerntemperatuur van 35,5-37,5 graden Celsius te behouden. Ondansetron 4 mg i.v. wordt 30 minuten voor het einde van de operatie toegediend.

De infusie van sevofluraan en remifentanil wordt aan het einde van de procedure stopgezet. Omkering van spierverslapping kan indien nodig worden verkregen met neostigmine 50 mcg/kg IV en atropine 20 mcg/kg IV na de operatie. Patiënten worden vervolgens overgebracht naar de post-anesthesiezorgeenheid (PACU) voor monitoring gedurende ten minste 30 minuten.

= Groep P (propofol) - Patiënten in groep P worden verdoofd met totaal intraveneus propofol volgens het volgende protocol:

Monitoring en andere anesthesieprocedures, waaronder de behandeling van hypertensie en hypotensie, zullen hetzelfde zijn als bij groep S. Het enige verschil is dat inductie en onderhoud van algemene anesthesie zal worden uitgevoerd met behulp van totale intraveneuze infusie van propofol. Sevofluraan zal niet worden gebruikt en zuurstof en lucht zouden worden gegeven om een ​​FiO2 van 30-50% te verkrijgen.

Doelgecontroleerde infusie (TCI) met gemodificeerd Marsh-effectplaatsmodel (Fresenius Kabi) zal worden gebruikt voor inductie en onderhoud van algemene anesthesie. De mate van anesthesie wordt getitreerd om een ​​BIS-waarde tussen 40-60 te verkrijgen. Tijdens de inductie van algehele anesthesie worden remifentanil 0,5-1 mcg/kg en rocuronium 0,6-1 mg/kg of atracurium 0,5 mg/kg intraveneus (IV) toegediend. Remifentanil wordt toegediend met een snelheid tussen 0,1-0,2 mcg/kg/min tijdens onderhoud van anesthesie.

* Pijnstillende modaliteiten en pijnbeoordeling

Beide groepen (groep S en P)

Morfinesulfaat met een bolusdosis van 0,1 mg/kg wordt intraveneus toegediend vóór de incisie in de huid. Extra 0,1 mg/kg morfinesulfaat kan in verdeelde doses worden gegeven als de operatie langer dan 2 uur heeft geduurd, ter beoordeling van de anesthesist. Ketamine 0,5 mg/kg intraveneus zal vóór de incisie in de huid worden toegediend. Patiënten krijgen lokale wondinfiltratie met maximaal 2 mg/kg levobupivicaïne tijdens wondsluiting.

Rustpijnscores worden elke 5 minuten gecontroleerd op de post-anesthesieafdeling. Bolussen van 2 mg intraveneus morfinesulfaat worden elke 5 minuten gegeven totdat de NRS-pijnscore lager is dan 4/10. Ademhalingsfrequentie, zuurstofverzadiging, Ramsay-sedatiescores, bloeddruk en hartslag worden elke 5 minuten gecontroleerd terwijl de patiënt zich op de post-anesthesieafdeling bevindt. Een PCA-morfinemachine wordt op de patiënt aangesloten zodra de NRS-pijnscore lager is dan 4/10. De PCA-morfinemachine wordt ingesteld om 1 mg intraveneus morfinesulfaat toe te dienen wanneer de patiënt erom vraagt, en de uitsluitingsduur wordt ingesteld op 5 minuten. De maximale dosislimiet is 0,1 mg/kg morfinesulfaat per uur en er wordt geen basaal infuus gegeven.

Wanneer de patiënt op postoperatieve dag 0 het vloeibare dieet op de afdeling hervat, wordt regelmatig oraal dihydrocodeïne voorgeschreven in een dosis van 30 mg driemaal daags gedurende twee dagen. Daarna zal dihydrocodeïne naar behoefte worden gegeven. Doorbraakpijn zal worden behandeld met intramusculaire/subcutane morfine 0,1 mg/kg om de 4 uur indien nodig vanaf postoperatieve dag 0.

Ademhalingsfrequentie, zuurstofverzadiging en sedatiescores worden elk uur gecontroleerd terwijl de patiënt PCA-morfine gebruikt. Elke 4 uur wordt de bloeddruk en hartslag gemeten. Pijngerelateerde parameters zoals de numerieke beoordelingsschalen (NRS), pijnscores in rust en tijdens hoesten, cumulatieve PCA-morfinedoses en het aantal PCA-vragen/afgeleverde goederen, en bijwerkingen worden ook om de 4 uur geregistreerd. Anesthesiologen zullen patiënten elke dag beoordelen om de adequaatheid van analgesie te bepalen.

PCA-morfine wordt gedurende minimaal 2 dagen gegeven. PCA-morfine wordt gestopt op postoperatieve dag 2 als de NRS-pijnscores tijdens hoesten lager zijn dan 4/10 en de morfineconsumptie laag is. Als PCA-morfineconsumptie hoog is of NRS-pijnscores tijdens hoesten gelijk of groter zijn dan 4, wordt PCA-morfine voortgezet. Elke dag zal er een beoordeling plaatsvinden. Een NRS-pijnscore die 4 of hoger is tijdens hoesten op postoperatieve dag 5 vereist een evaluatie van complicaties. De patiënt wordt verder behandeld naar goeddunken van de anesthesioloog. Na stopzetting van PCA-morfine worden de NRS-pijnscores (in rust en bij hoesten) en de dosis en frequentie van gebruikte nood-analgesie dagelijks geregistreerd totdat de patiënt wordt ontslagen.

NRS-pijnscore en tevredenheid met analgesie (score van 0-10, waarbij 0 de minste tevredenheid en 10 de meeste tevredenheid is) worden verkregen.

Kwaliteit van herstel 9 (QoR-9) wordt 24 uur en 72 uur na de operatie gemeten. De behandelend chirurg bepaalt het definitieve ontslag uit het ziekenhuis

* Na 3 en 6 maanden zal er een kort telefonisch interview thuis worden gehouden om de incidentie van chronische pijn te beoordelen. De ernst van de pijn, indien aanwezig, zou worden geregistreerd met behulp van NRS (0-10) in rust en bij hoesten. Andere informatie die 3 en 6 maanden na de operatie zal worden verkregen, is onder meer de kwaliteit van leven verkregen met de Chinees-HK-versie van de SF12v2-gezondheidsenquête en de psychologische toestand zal worden beoordeeld met de Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)-vragenlijst.