Effetti del TIVA con propofol rispetto all'anestesia per inalazione sul dolore postoperatorio dopo epatectomia

* Cure preoperatorie

La valutazione sarà effettuata presso la clinica di pre-ricovero o presso il reparto generale. Il digiuno per i pazienti inizierà a mezzanotte prima dell'operazione. La premedicazione sedativa non sarà prescritta.

* Anestesia e cure intraoperatorie

= Gruppo S (sevoflurano) - I pazienti del gruppo S saranno anestetizzati mediante anestesia inalatoria utilizzando sevoflurano, secondo il seguente protocollo:

All'arrivo in sala operatoria, verrà inserita una cannula endovenosa di calibro 20 o 22. Prima dell'induzione verrà applicato il monitoraggio standard con pulsossimetro, pressione sanguigna non invasiva ed elettrocardiogramma a tre derivazioni. La pressione sanguigna non invasiva verrà controllata almeno ogni 5 minuti durante l'operazione.

Propofol 1,5-3 mg/kg, remifentanil 1 mcg/kg e rocuronio 0,6-1 mg/kg o atracurio 0,5 mg/kg saranno utilizzati per via endovenosa (IV) per l'induzione dell'anestesia generale. L'intubazione verrebbe eseguita dopo l'induzione dell'anestesia generale. Verrà utilizzato il monitoraggio dell'anestesia generale. Il sevoflurano, l'aria e l'ossigeno saranno utilizzati per il mantenimento dell'anestesia generale. La FiO2 sarà mantenuta tra il 35 e il 50%. Verrà applicato il monitoraggio BIS e il livello di anestesia sarà titolato per mantenere un valore BIS compreso tra 40 e 60. Infusione endovenosa di remifentanil tra 0,1 e 0,2 verranno somministrati mcg/kg/min e questo sarà titolato per fornire parametri emodinamici ottimali. I miorilassanti possono essere somministrati durante l'operazione secondo necessità.

La somministrazione endovenosa di fenilefrina, efedrina o fluidi con colloidi o cristalloidi sarà somministrata a discrezione dell'anestesista per la gestione dell'ipotensione. L'ipertensione o la tachicardia saranno gestite titolando l'infusione di remifentanil fino a 0,2 mcg/kg/min o sevoflurano fino a 1,5 MAC. Agenti antiipertensivi per via endovenosa come i beta-bloccanti (es. se l'ipertensione persiste, possono essere somministrati esmololo, labetololo), idralazina, trinitrato di glicerile e fentolamina.

Verrà utilizzata una coperta termica con l'obiettivo di mantenere una temperatura interna di 35,5-37,5 gradi Celsius. Ondansetron 4 mg EV verrà somministrato 30 minuti prima della fine dell'intervento.

L'infusione di sevoflurano e remifentanil verrà interrotta al termine della procedura. L'inversione del rilassamento muscolare può essere ottenuta, se necessario, con neostigmina 50 mcg/kg EV e atropina 20 mcg/kg EV dopo l'intervento. I pazienti verranno successivamente trasferiti all'unità di cura post-anestesia (PACU) per il monitoraggio per almeno 30 minuti.

= Gruppo P (propofol) - I pazienti del gruppo P saranno anestetizzati utilizzando propofol totale per via endovenosa, secondo il seguente protocollo:

Il monitoraggio e le altre procedure anestesiologiche inclusa la gestione dell'ipertensione e dell'ipotensione saranno le stesse del gruppo S. L'unica differenza è che l'induzione e il mantenimento dell'anestesia generale saranno condotti utilizzando l'infusione endovenosa totale di propofol. Il sevoflurano non verrà utilizzato e verranno somministrati ossigeno e aria per fornire una FiO2 del 30-50%.

Per l'induzione e il mantenimento dell'anestesia generale verrà utilizzata l'infusione target controllata (TCI) con il modello del sito dell'effetto Marsh modificato (Fresenius Kabi). Il livello di anestesia sarà titolato per produrre un valore BIS compreso tra 40 e 60. Durante l'induzione dell'anestesia generale, remifentanil 0,5-1 mcg/kg e rocuronio 0,6-1 mg/kg o atracurio 0,5 mg/kg saranno somministrati per via endovenosa (IV). Il remifentanil verrà infuso a una velocità compresa tra 0,1 e 0,2 mcg/kg/min durante il mantenimento dell'anestesia.

* Modalità analgesiche e valutazione del dolore

Entrambi i gruppi (Gruppi S e P)

Il solfato di morfina a una dose in bolo di 0,1 mg/kg verrà somministrato per via endovenosa prima dell'incisione cutanea. Ulteriori 0,1 mg/kg di morfina solfato possono essere somministrati in dosi frazionate quando l'intervento è continuato per più di 2 ore a discrezione dell'anestesista. Verrà somministrata ketamina 0,5 mg/kg per via endovenosa prima dell'incisione cutanea. I pazienti riceveranno infiltrazione locale della ferita con un massimo di 2 mg/kg di levobupivicaina durante la chiusura della ferita.

I punteggi del dolore a riposo verranno controllati ogni 5 minuti nell'unità di cura post-anestesia. Verranno somministrati boli da 2 mg di solfato di morfina per via endovenosa ogni 5 minuti fino a quando il punteggio del dolore NRS è inferiore a 4/10. La frequenza respiratoria, la saturazione dell'ossigeno, i punteggi della sedazione Ramsay, la pressione sanguigna e la frequenza cardiaca saranno monitorati ogni 5 minuti mentre il paziente si trova nell'unità di cura post-anestesia. Una macchina per morfina PCA verrà collegata al paziente una volta che il punteggio del dolore NRS è inferiore a 4/10. La macchina per la morfina PCA sarà impostata per fornire 1 mg di solfato di morfina per via endovenosa ad ogni richiesta del paziente e verrà impostata la durata del blocco di 5 minuti. Il limite massimo di dose sarà di 0,1 mg/kg di morfina solfato all'ora e l'infusione basale non sarà somministrata.

Quando il paziente riprende la dieta fluida in reparto il giorno 0 postoperatorio, verrà prescritta diidrocodeina orale regolare alla dose di 30 mg tds per due giorni. Successivamente, verrà somministrata diidrocodeina secondo necessità. Il dolore episodico intenso sarà trattato con morfina intramuscolare/sottocutanea 0,1 mg/kg ogni 4 ore secondo necessità a partire dal giorno 0 postoperatorio.

La frequenza respiratoria, la saturazione dell'ossigeno, i punteggi della sedazione saranno monitorati ogni ora mentre il paziente sta usando la morfina PCA. La pressione sanguigna e la frequenza cardiaca saranno misurate ogni 4 ore. Verranno registrati anche parametri relativi al dolore come i punteggi del dolore delle scale di valutazione numerica (NRS) a riposo e durante la tosse, le dosi cumulative di morfina PCA e il numero di richieste/beni PCA consegnati e gli effetti collaterali ogni 4 ore. Gli anestesisti valuteranno i pazienti ogni giorno per determinare l'adeguatezza dell'analgesia.

La morfina PCA verrà somministrata per almeno 2 giorni. La morfina PCA verrà interrotta il secondo giorno postoperatorio se i punteggi del dolore NRS durante la tosse sono inferiori a 4/10 e il consumo di morfina è basso. Se il consumo di morfina PCA è elevato o i punteggi del dolore NRS durante la tosse sono uguali o superiori a 4, la morfina PCA verrà continuata. La valutazione sarà effettuata tutti i giorni. Un punteggio del dolore NRS pari o superiore a 4 durante la tosse il quinto giorno postoperatorio richiederà una valutazione delle complicanze. Il paziente sarà ulteriormente gestito a discrezione dell'anestesista. Dopo l'interruzione della morfina PCA, verranno registrati giornalmente i punteggi del dolore NRS (a riposo e con la tosse) e la dose e la frequenza dell'analgesia di salvataggio utilizzata fino alla dimissione del paziente.

Verrà ottenuto il punteggio NRS del dolore e la soddisfazione per l'analgesia (punteggio da 0 a 10, dove 0 è la minima soddisfazione e 10 la massima soddisfazione).

La qualità del recupero 9 (QoR-9) viene misurata a 24 ore e 72 ore dopo l'intervento chirurgico. Il chirurgo curante determinerà la dimissione ospedaliera definitiva

* Verrà condotta una breve intervista telefonica a domicilio a 3 e 6 mesi per valutare l'incidenza del dolore cronico. La gravità del dolore, se presente, verrebbe registrata utilizzando NRS (0-10) a riposo e con la tosse. Altre informazioni che saranno ottenute a 3 e 6 mesi dopo l'intervento chirurgico includono HRQOL ottenuto con la versione cinese-HK del sondaggio sulla salute SF12v2 e le condizioni psicologiche saranno valutate con il questionario Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS).