TIVA:n vaikutukset propofolin kanssa verrattuna inhalaatiopuudutukseen hepatektomian jälkeiseen postoperatiiviseen kipuun

* Preoperatiivinen hoito

Arviointi tehdään esilääkäriasemalla tai yleisosastolla. Potilaiden paasto alkaa keskiyöllä ennen leikkausta. Rauhoittavaa esilääkitystä ei määrätä.

* Anestesia ja intraoperatiivinen hoito

= Ryhmä S (sevofluraani) - Ryhmän S potilaat nukutetaan inhalaatioanestesialla käyttäen sevofluraania seuraavan protokollan mukaisesti:

Leikkaussaliin saavuttuaan asetetaan 20 tai 22 gaugen suonensisäinen kanyyli. Ennen induktiota suoritetaan vakioseuranta pulssioksimetrillä, ei-invasiivinen verenpaine ja kolmikytkentäinen EKG. Non-invasiivinen verenpaine mitataan vähintään 5 minuutin välein koko leikkauksen ajan.

Propofolia 1,5-3mg/kg, remifentaniilia 1mcg/kg ja rokuroniumia 0,6-1mg/kg tai atrakuriumia 0,5mg/kg käytetään suonensisäisesti (IV) yleisanestesian induktioon. Intubaatio suoritetaan yleisanestesian induktion jälkeen. Yleisanestesian seurantaa käytetään. Sevofluraania, ilmaa ja happea käytetään yleisanestesian ylläpitoon. FiO2 pidetään välillä 35-50 %. BIS-seurantaa käytetään ja anestesiatasoa titrataan niin, että BIS-arvo pysyy välillä 40-60. Laskimonsisäinen remifentaniili-infuusio välillä 0,1-0,2 mcg/kg/min annetaan, ja tämä titrataan optimaalisten hemodynaamisten parametrien saamiseksi. Leikkauksen aikana voidaan antaa lihasrelaksantteja tarpeen mukaan.

Suonensisäinen fenyyliefriini, efedriini tai nesteannos kolloidin tai kristalloidin kanssa annetaan anestesiologin harkinnan mukaan hypotension hallintaa varten. Hypertensio tai takykardia hoidetaan titraamalla remifentaniili-infuusio 0,2 mikrogrammaan/kg/min tai sevofluraania 1,5 MAC:iin asti. Laskimonsisäiset verenpainelääkkeet, kuten beetasalpaajat (esim. esmololia, labetololia), hydralatsiinia, glyseryylitrinitraattia ja fentolamiinia voidaan antaa, jos verenpainetauti jatkuu.

Lämpöpeitettä käytetään tavoitteena pitää sisälämpötila 35,5-37,5 astetta. Ondansetron 4mg IV annetaan 30 minuuttia ennen leikkauksen päättymistä.

Sevofluraani- ja remifentaniili-infuusio kytketään pois päältä toimenpiteen lopussa. Lihasten rentoutumista voidaan tarvittaessa kääntää neostigmiinillä 50mcg/kg IV ja atropiinilla 20mcg/kg IV leikkauksen jälkeen. Tämän jälkeen potilaat siirretään postanestesian hoitoyksikköön (PACU) tarkkailtavaksi vähintään 30 minuutiksi.

= Ryhmä P (propofoli) - Ryhmän P potilaat nukutetaan käyttämällä suonensisäistä propofolia seuraavan protokollan mukaisesti:

Seuranta ja muut anestesiatoimenpiteet, mukaan lukien verenpaineen ja hypotension hallinta, ovat samat kuin ryhmässä S. Ainoa ero on, että yleisanestesian induktio ja ylläpito suoritetaan propofolin kokonaisinfuusiona laskimoon. Sevofluraania ei käytetä, ja happea ja ilmaa annettaisiin FiO2:n saamiseksi 30-50 %:iin.

Yleisanestesian induktioon ja ylläpitoon käytetään kohdekontrolloitua infuusiota (TCI), jossa on modifioitu Marsh-vaikutuspaikkamalli (Fresenius Kabi). Anestesian taso titrataan siten, että BIS-arvo on 40-60. Yleisanestesian induktion aikana remifentaniilia 0,5-1 mcg/kg ja rokuroniumia 0,6-1 mg/kg tai atrakuriumia 0,5 mg/kg suonensisäisesti (IV). Remifentaniilia infusoidaan nopeudella 0,1-0,2 mikrogrammaa/kg/min anestesian ylläpidon aikana.

* Analgeettiset menetelmät ja kivun arviointi

Molemmat ryhmät (S- ja P-ryhmät)

Morfiinisulfaattia bolusannoksena 0,1 mg/kg annetaan suonensisäisesti ennen ihon viiltoa. Lisää 0,1 mg/kg morfiinisulfaattia voidaan antaa jaettuna annoksina, kun leikkaus on jatkunut yli 2 tuntia nukutuslääkärin harkinnan mukaan. Ketamiinia 0,5 mg/kg annetaan suonensisäisesti ennen ihon viiltoa. Potilaat saavat paikallista haavainfiltraatiota enintään 2 mg/kg levobupivikaiinia haavan sulkemisen aikana.

Lepokipupisteet tarkistetaan 5 minuutin välein anestesian jälkeisessä hoitoyksikössä. 2 mg:n bolukset suonensisäistä morfiinisulfaattia annetaan 5 minuutin välein, kunnes NRS-kipupistemäärä on alle 4/10. Hengitystiheyttä, happisaturaatiota, Ramsay-sedaatiopisteitä, verenpainetta ja sykettä seurataan 5 minuutin välein, kun potilas on anestesiahoitoyksikössä. PCA-morfiinikone yhdistetään potilaaseen, kun NRS-kipupistemäärä on alle 4/10. PCA-morfiinikone asetetaan antamaan 1 mg suonensisäistä morfiinisulfaattia jokaisella potilaan tarpeella, ja 5 minuutin lukituksen kesto asetetaan. Suurin annosraja on 0,1 mg/kg morfiinisulfaattia tunnissa, eikä perusinfuusiota anneta.

Kun potilas jatkaa nestemäistä ruokavaliota osastolla leikkauksen jälkeisenä päivänä 0, hänelle määrätään tavallista suun kautta otettavaa dihydrokodeiinia annoksella 30 mg tds kahden päivän ajan. Sen jälkeen dihydrokodeiinia annetaan tarpeen mukaan. Läpäisykipua hoidetaan lihaksensisäisellä/subkutaanisella morfiinilla 0,1 mg/kg 4 tunnin välein tarpeen mukaan leikkauksen jälkeisestä päivästä 0.

Hengitystiheyttä, happisaturaatiota ja sedaatiopisteitä seurataan tunnin välein, kun potilas käyttää PCA-morfiinia. Verenpaine ja syke mitataan 4 tunnin välein. Kipuun liittyvät parametrit, kuten numeeriset arviointiasteikot (NRS) kipupisteet levossa ja yskän aikana, kumulatiiviset PCA-morfiiniannokset ja PCA-tarpeiden/toimitettujen tuotteiden määrä sekä sivuvaikutukset kirjataan myös hyvin 4 tunnin kuluttua. Anestesiologit arvioivat potilaat päivittäin määrittääkseen analgesian riittävyyden.

PCA-morfiinia annetaan vähintään 2 päivää. PCA-morfiinin käyttö lopetetaan leikkauksen jälkeisenä päivänä 2, jos NRS-kipupisteet yskän aikana ovat alle 4/10 ja morfiinin kulutus on vähäistä. Jos PCA-morfiinin kulutus on korkea tai NRS-kipupisteet yskän aikana ovat yhtä suuret tai suuremmat kuin 4, PCA-morfiinin käyttöä jatketaan. Arviointi suoritetaan päivittäin. NRS-kipupistemäärä, joka on 4 tai korkeampi yskimisen aikana 5. leikkauksen jälkeisenä päivänä, edellyttää komplikaatioiden arviointia. Potilasta hoidetaan jatkossa anestesialääkärin harkinnan mukaan. PCA-morfiinin lopettamisen jälkeen NRS-kipupisteet (levossa ja yskimisen yhteydessä) sekä käytetyn pelastuskipulääkkeen annos ja tiheys kirjataan päivittäin, kunnes potilas kotiutuu.

NRS-kipupisteet ja tyytyväisyys analgesiaan (pisteytys 0-10, missä 0 on vähiten tyytyväisyys ja 10 tyytyväisintä) saadaan.

Toipumisen laatu 9 (QoR-9) mitataan 24 tuntia ja 72 tuntia leikkauksen jälkeen. Hoitava kirurgi päättää lopullisen sairaalasta pääsyn

* Lyhyt kotipuhelinhaastattelu suoritetaan 3 ja 6 kuukauden iässä kroonisen kivun ilmaantuvuuden arvioimiseksi. Kivun vaikeus, jos sitä esiintyy, tallennettaisiin NRS:llä (0-10) levossa ja yskimisen yhteydessä. Muita tietoja, jotka saadaan 3 ja 6 kuukautta leikkauksen jälkeen, ovat HRQOL, joka on saatu SF12v2-terveystutkimuksen kiinan-HK-versiolla, ja psykologinen tila arvioidaan sairaalan ahdistuneisuus- ja masennusasteikolla (HADS).