Kieferhöhlenbodenaugmentation bei Diabetikern

Zweck Das Ziel der vorliegenden Studie ist es, die H0-Hypothese zu testen, dass es keinen Unterschied im Implantatbehandlungsergebnis nach MSFA bei teilbezahnten Diabetikern mit partikulärem autogenem Knochentransplantat im Vergleich zu APRF nach fünf Jahren funktioneller Implantatbelastung gibt.

Zielsetzung

Das Ziel besteht darin, die H0-Hypothese zu testen, dass es keine Unterschiede gibt in:

• Überleben von Suprastrukturen und Implantaten.
• Volumetrische Stabilität des Transplantatmaterials.
• Periimplantäres marginales Knochenniveau.
• Implantatstabilitätsquotient.
• Einfluss von Implantatinsertion und Transplantatmaterial auf hämatologische und entzündliche Parameter.
• Von Patienten berichtete Ergebnismessungen.
• Biologische und technische Komplikationen.

Zielparameter

• Überleben von Suprastrukturen. Der Verlust von Suprastrukturen wird als Totalverlust aufgrund einer nicht behandelbaren mechanischen/oder biologischen Komplikation definiert.
• Überleben von Implantaten. Verlust von Implantaten ist definiert als Entfernung eines nicht integrierten Implantats, Mobilität eines zuvor klinischen osseointegrierten Implantats und Entfernung von nicht beweglichen Implantaten aufgrund von fortschreitendem periimplantärem marginalem Knochenverlust und Entzündung.
• Volumetrische Veränderungen des Transplantatmaterials.
• Periimplantäres marginales Knochenniveau.
• Niveaus hämatologischer und entzündlicher Parameter.
• Von Patienten berichtete Ergebnismessungen.
• Biologische und technische Komplikationen z.B. Lockerung der Krone und Frakturen der Verblendkeramik.

Materialien und Methoden Studienpopulation Vierzig konsekutive Insulin-abhängige Diabetes-Patienten mit fehlenden hinteren Oberkieferzähnen werden eingeschlossen und randomisiert MSFA mit partikulärem autogenem Knochentransplantat (Kontrollgruppe) oder APRF (Testgruppe) zugeteilt. Die Studie wird am Department of Odontology, Sections of Oral and Maxillofacial Surgery and Parodontology, University of Copenhagen and Department of Oral and Maxillofazial Surgery, Copenhagen University Hospital (Rigshospitalet) und Aalborg University Hospital, Aalborg, Dänemark, durchgeführt.

Ethische Überlegungen, Perspektiven und Einverständniserklärung Die Studie wurde vom Komitee für Ethik der Gesundheitsforschung der Region Norddänemark genehmigt und wird gemäß der Deklaration von Helsinki über klinische Forschung durchgeführt. Alle Patienten erhalten von den Prüfärzten bei einem klinischen Besuch vor der Operation mündliche und schriftliche Informationen über die Studie. Eine schriftliche Einverständniserklärung ist für die Aufnahme in die Studie obligatorisch und wird von den Prüfärzten vor der Operation von jedem Patienten eingeholt.

Eingangsuntersuchung

Die Erstuntersuchung des Patienten umfasst:

• Klinische Untersuchung und Beurteilung des parodontalen Gesundheitsstatus:
• Fehlender Oberkiefer-Seitenzahn (> 4 Monate).
• Notwendigkeit eines Implantats im hinteren Teil des Oberkiefers.
• Nachbarzahn im Gegenkiefer in Kontakt mit geplanter Krone.
• Plaque- und Gingivaindex, Sondierungstaschentiefe und Sondierungsbefestigungsebene des Nachbarzahns/der Nachbarzähne.
• Röntgenuntersuchung der verbleibenden Alveolarknochenhöhe basierend auf CBCT.
• Orthopantomographie zur Dokumentation des Vorbehandlungsstatus.
• Blutproben.
• Der Patient füllt den OHIP-14-Fragebogen aus.

Chirurgischer Eingriff Der chirurgische Eingriff wird in örtlicher Betäubung mit oder ohne Schlafsedierung oder in Vollnarkose durchgeführt. Die Implantatinsertion und die Herstellung der späteren prothetischen Lösung werden gemäß den Empfehlungen des Herstellers durchgeführt. Vor der Operation werden die Patienten wie in Tabelle I beschrieben prämediziert. Die Patienten werden unmittelbar vor der Operation eine Minute lang mit 0,12 % Chlorhexidinlösung gespült. Ein versiegelter Randomisierungsumschlag wird geöffnet, um Patienten einem partikulären autogenen Knochentransplantat von der Jochbeinstrebe (Kontrolle) oder APRF (Test) zuzuordnen. Bei allen eingeschlossenen Patienten wird venöses Blut durch Venenpunktion am Unterarm entnommen. Die ersten 30 ml venöses Blut werden verworfen, um Infektionen vorzubeugen. Eine venöse Blutprobe (80 ml, verteilt auf acht glasbeschichtete 10-ml-Plastikröhrchen) wird durch Punktion einer Vene in der Ellenbeuge gesammelt und zentrifugiert (A-PRF 12, Process, Nizza, Frankreich) gemäß einem zuvor beschriebenen Verfahren Methode. Die Blutproben werden 14 min bei 200 g zentrifugiert. Die das zentrifugierte Blut enthaltenden Röhrchen werden etwa 25 Minuten ruhen gelassen, um dem Fibringerinnsel eine festere Konsistenz zu verleihen, bevor es für die endgültige Membranpräparation gesammelt wird.

Die Kieferhöhlenwand wird durch eine intraorale Randinzision vom Tuber maxillae bis zum ersten Prämolaren mit einer vertikalen Entlastungsinzision freigelegt. Ein 1 x 1 cm großes knöchernes Fenster zur Kieferhöhle wird geschaffen, wobei eine intakte Schneidersche Membran erhalten bleibt. Die Schneider’sche Membran wird vom Sinusboden sowie der lateralen Sinuswand abgehoben und mit einem stumpfen Dissektor nach dorsocranial verschoben. Auf der Oberseite des Alveolarkamms wird sukzessive ein Implantatbett nach Herstellerempfehlung präpariert. Ein Implantat (AstraTech, 13 mm) wird mit einer Deckschraube eingesetzt. Der Implantatstabilitätsquotient wird für alle eingesetzten Implantate gemessen (Penguin, Integration Diagnostics Sweden AB, Göteborg, Schweden). Autogenes Knochentransplantat wird mit dem gebogenen SafeScraper aus der Jochbeinstütze entnommen. Speziell präparierte Edelstahlbecher werden verwendet, um 2 cm3 partikelförmiges autogenes Knochentransplantat zu schätzen, das um das eingesetzte Implantat gepackt wird. In der Testgruppe wird der Sinus um das eingesetzte Implantat herum mit einer APRF-Membran gefüllt. Das knöcherne Fenster zur Kieferhöhle wird mit einer Sperrmembran abgedeckt, um die Öffnung zur Kieferhöhle abzudichten. Periost und Schleimhaut werden mit einer Monofilament-4-0-Naht vernäht. Kleinere Perforationen der Sinusmembran werden mit einer Membran abgedeckt. Wenn die Sinusmembran weitgehend perforiert ist, wird der Eingriff abgebrochen und der Patient aus der Studie genommen. Während der Einheilzeit wird keine provisorische Restauration eingesetzt. Die Patienten werden angewiesen, zweimal täglich mit 0,12 %iger Chlorhexidinlösung zu spülen, bis die Fadenentfernung nach 7-10 Tagen erfolgt ist. Die postoperative Medikation ist in Tabelle I aufgeführt. Der Patientenfragebogen wird nach einer Woche und einem Monat ausgefüllt

Abutment-Operation Nach sechs Monaten Einheilung wird die Abutment-Operation durchgeführt. Der Implantatstabilitätsquotient wird für alle inserierten Implantate gemessen. Das Implantat wird mit Kochsalzlösung gespült und ein vorgefertigter Gingivaformer eingesetzt. Die Implantate werden manuell per Perkussion auf Beweglichkeit und Osseointegration getestet. Die Schleimhaut wird adaptiert und mit einer monofilen 4-0-Naht vernäht. Drei Wochen nach Einsetzen des Gingivaformers wird mit der prothetischen Versorgung begonnen.

Prothetische Versorgung Die prothetische Versorgung umfasst ein individualisiertes Abutment und eine festsitzende Versorgung, die von erfahrenen Prothetikern mit umfassender klinischer Erfahrung mit implantatbasierter Prothetik durchgeführt werden.

Klinische Untersuchung

Die Patienten werden für eine postoperative klinische Untersuchung zu Studienbeginn, ein Jahr, drei Jahre und fünf Jahre nach der Belastung eingeplant. Bei jedem Besuch werden folgende Parameter aufgezeichnet:

• Plaque- und Gingivaindex, Sondierungstaschentiefe und Sondierungsansatzhöhe.
• Mundgesundheitsbezogene Lebensqualität – OHIP-14.
• Patientenzufriedenheit (VAS).

Mundgesundheitsbezogene Lebensqualität – OHIP-14 und Patientenzufriedenheit Das Oral Health Impact Profile (OHIP) ist ein Fragebogen zur Messung der Beeinträchtigung der mundgesundheitsbezogenen Lebensqualität und konzentriert sich auf die Häufigkeit von Beschwerden im Zusammenhang mit dem Allgemeingebiss im Zeitverlauf . OHIP wurde in mehrere Sprachen übersetzt und validiert, darunter Dänisch. OHIP gibt jedoch die allgemeine orale Beeinträchtigung des Patienten an und berücksichtigt keine spezifische Behandlungsstelle. Daher kann ein zusätzlicher Fragebogen einschließlich VAS verwendet werden, um den Bereich eines fehlenden Zahns und/oder eines Zahnersatzes zu bewerten. Die gesamte Implantatbehandlung, das periimplantäre Weichgewebe, die Implantatkrone und die Implantatfunktion werden bei der Nachuntersuchung anhand eines systematischen Fragebogens beurteilt. Jede Frage wird auf einem 100-mm-VAS bewertet, wobei 0 extreme Unzufriedenheit und 100 vollständige Zufriedenheit anzeigt. Die VAS-Werte werden mit einem Lineal auf mm genau gemessen.

Hämatologische und entzündliche Parameter Die entzündliche Beurteilung umfasst sechs Blutproben, die bei Einschluss, intraoperativ, einen Monat postoperativ, zu Studienbeginn, ein Jahr und fünf Jahre nach funktioneller Implantatbelastung entnommen wurden. Serumspiegel von hochempfindlichem CRP (hsCRP9 (Referenzwert 0-5 mg/L), Fibrinogen (Referenzwert 200-400 mg/dL), Serumspiegel von Gesamtcholesterin (Standard ≤ 190 mg/dL), Low-Density-Lipoprotein ( LDL-C) (Standard ≤ 115 mg/dL), High-Density-Lipoprotein (HDL-C) (Standard für Männer > 40 mg/dL, für Frauen > 46 mg/dL), Leukotrien B4, Prostaglandin E2, Penetraxin-3 , Tensidprotein-D und Serumspiegel der Komplementkomponenten C1, C3 und C9. Die Anzahl der weißen Blutkörperchen (WBC) wird im Blut aus dem Heparinröhrchen bestimmt (Standard 4,0-11,0 × 103 μl) nach Fraktionierung. Darüber hinaus sind die Plasmaspiegel von Interleukin (IL)-1beta, IL-6, IL-10, Tumornekrosefaktor-alfa (TNF-alfa), transformierendem Wachstumsfaktor beta-1 (TGF-beta1), Rezeptoraktivator des Kernfaktors kappa- B-Ligand (RANKL) und Osteoprotegrin (OPG), werden aus Plasma bestimmt.

Röntgenbeurteilung Die röntgenologische Beurteilung umfasst sieben Sätze periapikaler Röntgenaufnahmen und CBCT (I-Cat, Cone Beam 3-D Imaging System, Imaging Sciences, International Inc. Hatfield, USA), die präoperativ, unmittelbar postoperativ, nach Abutmentverbindung, zu Studienbeginn, angefertigt wurden Jahr, drei Jahre und fünf Jahre nach dem Laden. Zur Verblindung der röntgenologischen Auswertung werden die DVT-Aufnahmen kodiert. Volumetrische Veränderungen der Transplantate werden durch Punktzählung und die ursprünglich von Cavalieri beschriebene Methode geschätzt. Die Originalkontur der Kieferhöhle vor der Implantatinsertion wird aufgenommen und den entsprechenden Bildern überlagert. Alle Bilder werden zufällig mit einem Punktraster-Testsystem überlagert, sodass 100-200 Punkte das Transplantat jeder Kieferhöhle treffen können. Die Anzahl der Überschneidungen über dem Transplantat wird auf jedem ausgewählten Bild gezählt. Das Prinzip der Cavalieri-Volumenschätzung wird verwendet, um das Gesamtvolumen des Transplantats zu schätzen.

Periimplantäre marginale Knochenveränderungen werden durch lineare Messungen auf digitalen periapikalen Röntgenbildern bewertet und werden anhand von Röntgenbildern durchgeführt, die bei der Implantatinsertion, Baseline, 3 Jahre und 5 Jahre nach Belastung erstellt wurden. Der Abstand von der Implantat-Abutment-Verbindung zum marginalen Knochenniveau wird mesial und distal parallel zur Längsachse des Implantats gemessen.

Datenmanagement und -analyse, einschließlich Berechnung des Stichprobenumfangs Datenmanagement und -analyse, einschließlich Berechnung deskriptiver Statistiken, erfolgen mit STATA (Datenanalyse- und Statistiksoftware, Version 13, StataCorp P, Texas, USA). Eine Leistungsberechnung basiert auf Unterschieden in den Veränderungen des marginalen Knochenniveaus, die in einer früheren Studie durchgeführt wurden, die den Ersatz eines einzelnen Zahns mit 2 verschiedenen Implantatbehandlungsprotokollen umfasste.38 Die Berechnung basiert auf den beobachteten Änderungen des marginalen Knochenniveaus vom Einsetzen des Implantats bis zur Abutmentverbindung (eine Änderung von 0,65 mm und eine Standardabweichung von 0,65), 17 Patienten in jeder Gruppe erreichen eine Leistung von 97 % bei der 5 %- eben. Mit 15 % zur Abdeckung von Drop-outs sollte jede Behandlungsgruppe 20 Patienten umfassen. Die statistische Auswertung erfolgt durch Varianzanalyse. Der multiple Vergleichstest von Scheffe wird post hoc verwendet, um die relative Wirkung der verschiedenen Transplantattypen zu bestimmen. Signifikanzniveau ist 0,05.