Teleüberwachte medizinische Fast-Track-Sequenzierung bei Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (TELE-FASTER)

Unser Krankenhaus und andere Zentren in „Västra Götalandsregionen“ haben Telemonitoring in einer Pilotstudie untersucht, die 2019 begann und 100 Patienten umfasste. Diese Studie hat eine Anwendung von Telia namens Telia Health Monitoring (THM) verwendet. Durch diese Anwendung können Patienten sowohl objektive Parameter wie Gewicht, Puls, Blutdruck als auch subjektive Informationen wie zB Einschätzung von Symptomen und Wohlbefinden angeben. Insgesamt hat diese Pilotstudie gute Sicherheitsdaten und Patientenzufriedenheit gemeldet. In der vorliegenden Studie beabsichtigen wir, dieselbe Anwendungs- und Gesundheitsinfrastruktur wie in der Pilotstudie zu verwenden.

Zusammenfassung studieren

1. Hauptziel:

   Das primäre Ziel ist die Bewertung der Sicherheit und Durchführbarkeit einer schnellen teleüberwachten Sequenzierung von Herzinsuffizienz-Medikamenten bei HFrEF-Patienten.

2. Studienpopulation:

   Patienten (stationär oder ambulant) mit bestätigter HFrEF, die entweder neu diagnostiziert (innerhalb von 3 Monaten) oder wegen einer Verschlechterung der Herzinsuffizienz (innerhalb von 1 Monat) ins Krankenhaus eingeliefert wurden und eine medizinische Sequenzierung benötigen, sind teilnahmeberechtigt. Verschiedene Krankenhäuser innerhalb von "Västra Götalandsregionen" werden teilnehmen. Beteiligte Zentren sind Sahlgrenska University Hospital/Sahlgrenska, Sahlgrenska University Hospital/Östra und Skaraborg Hospital Skövde. Das Ziel ist auch, das Krankenhaus Södra Älvsborg als Zentrum zu gewinnen, da alle diese Kliniken mit Ausnahme des Universitätskrankenhauses Sahlgrenska/Sahlgrenska bereits Erfahrung mit Heimüberwachungsgeräten haben.

3. Ziele:

   ich. Primäres Ziel Untersuchung, ob eine schnelle fernüberwachte Sequenzierung bei HFrEF-Patienten sicher und durchführbar ist.

   ii. Sekundäre Ziele Untersuchung, ob die Titration auf die volle Zieldosis aller vier Klassen von HFrEF-Medikamenten innerhalb von 8 Wochen nach fernüberwachter Sequenzierung erreichbar ist.

   Es sollte untersucht werden, ob eine schnelle teleüberwachte Sequenzierung bei Patienten mit HFrEF zu einer früheren OMT im Vergleich zu den Verschreibungsmustern von Riks-Svikt (Schwedisches Herzinsuffizienzregister – Schwedisches Herzversagen) führt.

   Untersuchung des Anteils der Patienten, die nach 1, 3 und 5 Jahren Nachbeobachtung noch OMT erhalten, im Vergleich zu den Verschreibungsmustern von Riks-Svikt.

   Um zu untersuchen, ob objektive Anzeichen von fernüberwachten Werten bei Patienten beobachtet werden, die das schnelle Titrationsschema nicht einhalten.

   Vorhersagemodelle zur Identifizierung von Patienten, die eine schnelle Titration von Herzinsuffizienz-Medikamenten tolerieren.

   Eingehende Analysen von Fragebögen zur Gesundheitsbewertung, die die Erfahrungen der Patienten mit der Überwachung zu Hause auswerten.

4. Studiendesign:

   Dies ist eine prospektive Beobachtungsstudie. Alle HFrEF-Patienten, die für den Studieneinschluss in Frage kommen, werden gebeten, an der teleüberwachten schnellen medizinischen Sequenzierungsintervention teilzunehmen. Patienten, die nicht in den Interventionsarm aufgenommen werden möchten, werden gemäß den Behandlungsstandards und in Übereinstimmung mit den lokalen Behandlungsrichtlinien für Herzinsuffizienz überwacht und titriert. Dieser Ansatz beinhaltet Besuche in der Ambulanz für Herzinsuffizienz mit schrittweiser Titration der HFrEF-Medikamente.

5. Methode:

   Die Studienpopulation in TELE-FASTER-HF besteht aus Patienten mit neu diagnostizierter HFrEF (innerhalb von drei Monaten) oder Patienten, die wegen einer sich verschlechternden Herzinsuffizienz (innerhalb von 1 Monat) ins Krankenhaus eingeliefert werden und eine Titration von HFrEF-Medikamenten benötigen. Die Patienten werden bei einem ersten Arztbesuch in der Ambulanz für Herzinsuffizienz oder vor der Entlassung aus dem Krankenhaus auf ihre Eignung für die Studie untersucht. Berechtigte Patienten müssen zu Hause Zugang zu einem Smartphone und einer Internetverbindung haben. Insgesamt werden 200 Patienten mit einem Telemonitoring-Gerät ausgestattet. Die Anwendung von Telia enthält auch einen Fragebogen zur Gesundheitsbewertung, der an die Ambulanz gesendet werden kann. Blutdruck, Puls und Gewicht werden täglich einer ausgewiesenen Pflegekraft für Herzinsuffizienz gemeldet. Jede Woche wird der Patient automatisch gebeten, den Fragebogen zur Gesundheitsbewertung zu beantworten, der an die Klinik gesendet wird. Alle Parameter verfügen über festgelegte Grenzwerte, um die zuständige Pflegekraft darauf aufmerksam zu machen, bei Bedarf Maßnahmen zu ergreifen, und zwar gemäß den klinischen Standardverfahren, die von Pflegekräften für Herzinsuffizienz angewendet werden. Blutproben werden beim Screening-Besuch und während mehrerer Schritte der medizinischen Sequenzierung gemäß Standardverfahren entnommen. Ziel ist es, innerhalb von 8 Wochen nach neu diagnostizierter Herzinsuffizienz oder akuter Dekompensation einer chronischen Herzinsuffizienz eine vollständige Titration aller vier Klassen von HFrEF-Medikamenten zu erreichen. Jeder Patient wird für einen Zeitraum von 6 Halterungen zu Hause überwacht.

6. Medizinische Sequenzierung:

Die Sequenzierung wird in einem standardisierten Format für alle Patienten des Interventionsarms initiiert und durchgeführt. Bei allen Patienten wird direkt nach Studieneinschluss mit einem SGLT2i und einem Betablocker begonnen. In der zweiten Woche wird RAASi entweder mit einem Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer (ACEi) oder einem Angiotensin-Rezeptor-Neprilisyn-Hemmer (ARNI) eingeführt. Wenn der Patient eines von beiden nicht verträgt, wird ein Angiotensin-Rezeptorblocker (ARB) eingeführt. In den folgenden Wochen werden sowohl BB als auch ACEi/ARNI/ARB jede zweite Woche gemäß dem Sequenzierungsalgorithmus hochtitriert, Abbildung 2. MRA wird in Woche 3 bzw. 7 eingeführt und hochtitriert. Wenn der Patient bereits entweder BB oder ACEi/ARNI/ARB/MRA erhält, fährt er mit der vorherigen Verschreibung und Dosis fort, bis das Titrationsschema eine Aufwärtstitration anzeigt.

Zulassungskriterien

1. Einschlusskriterien:

   Patienten mit diagnostizierter HFrEF und ohne Kontraindikationen für eine der folgenden Medikamentenklassen: SGLT2i, BB, RAASi und MRA.

2. Ausschlusskriterien:

Geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (eGFR)50 % der maximal empfohlenen Dosis.

Patienten, die zu Hause keinen Zugang zu einem Smartphone oder einer Internetverbindung haben. Patienten, die die technischen Aspekte der häuslichen Überwachung nicht verstehen oder nicht in der Lage sind, eine Einverständniserklärung abzugeben.

Endpunkte:

Primärer Endpunkt Sicherheit und Durchführbarkeit einer schnellen teleüberwachten Sequenzierung von Herzinsuffizienz-Medikamenten bei HFrEF-Patienten.

Vordefinierter Sicherheitsendpunkt: Inzidenz behandlungsbedingter unerwünschter Ereignisse bis zu 180 Tage nach Beginn der Sequenzierung. Änderungen der Vitalfunktionen im Vergleich zum Ausgangswert werden aufgezeichnet. Die klinische Entscheidung basiert auf den ESC-Leitlinien für Herzinsuffizienz 2021.

Sekundäre Endpunkte:

1. Anteil der Patienten, die die volle Dosis von BB, SGLT2i, RAASi und MRA innerhalb von 8 Wochen nach medizinischer Sequenzierung mit häuslicher Überwachung erreichen
2. Anteil der Patienten, die in der Lage sind, die vollen Dosen von BB, SGLT2i, RAASi und MRA zu erreichen, im Vergleich zu den gemeldeten Verschreibungen von Riks-Svikt.
3. Anteil der Patienten, die nach 1, 3 und 5 Jahren Nachbeobachtung noch OMT erhalten, im Vergleich zu den Verschreibungsmustern von Riks-Svikt.
4. Vorhersagemodelle zur Identifizierung von Patienten, die eine schnelle Titration von Herzinsuffizienz-Medikamenten tolerieren.
5. Eingehende Analysen der gemeldeten Vitalfunktionen und ihrer Beziehung zur Unterbrechung der Verschreibung.
6. Eingehende Analysen von Fragebögen zur Gesundheitsbewertung, in denen die Erfahrungen der Patienten mit der häuslichen Überwachung bewertet wurden.

Statistische Überlegungen:

Die Anzahl der Patienten in der Interventionsgruppe wurde anhand einer Power-Berechnung basierend auf einem theoretischen Studiendesign geschätzt, bei dem die Patienten zwischen konventioneller Nachsorge und Telemonitoring und schneller Titration mit 1:1-Zuordnung randomisiert wurden. Mit einer Aussagekraft von 85 % auf einem Signifikanzniveau von alfa = 0,005 ist eine Stichprobengröße von 200 Patienten in jedem Behandlungsarm erforderlich, um einen Unterschied von 50 % in der Verbesserung beim Erreichen der OMT in der Interventionsgruppe im Vergleich zur Standardbehandlung zu zeigen.

Patienten mit Heimüberwachung werden mit einer Kontrollgruppe von Riks-Svikt verglichen. Die Patienten werden 1:10 hinsichtlich Alter, Geschlecht und Herzinsuffizienzdiagnose mit Kontrollen von Riks-Svikt abgeglichen.

Alle Analysen werden mit der Statistiksoftware R (R v3.5.2; R Foundation for Statistical Computing, Wien, Österreich). Das nominelle Signifikanzniveau beträgt 0,05, und alle durchgeführten Tests sind zweiseitig, sofern angemessen. Alle Konfidenzintervalle betragen 95 %. Sicherheits- und Durchführbarkeitsendpunkte werden hauptsächlich mit deskriptiven Statistiken dargestellt. Bei deskriptiven Ausgangsmerkmalen werden kategoriale Daten als Zahlen und Prozentsätze und kontinuierliche Daten als Mittelwerte mit Standardabweichung oder Mediane mit Interquartilsabstand dargestellt. Cox-Proportional-Hazard-Modelle werden verwendet, um die Unterschiede zwischen Interventions- und Kontrollgruppen beim Erreichen von OMT zu berechnen, was Hazard Ratios (HR) mit 95 % CI ergibt.

Ethische Betrachtung:

Die Studie wird in Übereinstimmung mit den ICH Good Clinical Practice Guidelines und in Übereinstimmung mit den ethischen Grundsätzen der Deklaration von Helsinki durchgeführt.

Die Prüfärzte stellen sicher, dass alle Teilnehmer vollständig und angemessen mündlich und schriftlich über Art, Zweck, mögliche Risiken und Vorteile der Studie informiert werden, und stellen sicher, dass alle Probanden darüber informiert werden, dass sie die Studie jederzeit abbrechen können. Eine unterzeichnete und datierte Einverständniserklärung wird vor der Durchführung eines studienspezifischen Verfahrens eingeholt und in der Studienstammdatei gespeichert. Jedem Teilnehmer wird außerdem eine Kopie der unterschriebenen Einwilligungserklärung ausgehändigt.

Wissenschaftliche Bedeutung:

Die wissenschaftlichen Beweise für die moderne Behandlung von Herzinsuffizienz sind umfangreich, und es besteht kein Zweifel, dass diese Medikamente ein starkes Potenzial zur Verringerung der Morbidität und Verbesserung der Prognose bei Patienten mit HFrEF haben. Diese Patientengruppe ist groß und die Zahl der behandlungsbedürftigen Patienten nimmt zu. Trotzdem werden einem großen Teil dieser Patienten diese Medikamente nicht verschrieben, und wenn doch, erreichen sie die Zieldosen nicht in angemessener Zeit. Tatsächlich erreicht die Mehrheit der HFrEF-Patienten nie die Zieldosis von Herzinsuffizienz-Medikamenten.

Diese Studie befasst sich mit mehreren unerforschten Teilen der Einführung und Sequenzierung einer medikamentösen Therapie bei Herzinsuffizienz. Da es keine früheren Studien gibt, die sich mit der Umsetzung der neuesten Leitlinien für HFrEF-Medikamente unter Verwendung von Heimüberwachung befassen, hat diese Studie das Potenzial, eine wichtige wissenschaftliche Lücke zu schließen und einen großen Einfluss auf die Rationalisierung der Therapie für diese Patienten zu haben.

Nutzen-Risiko-Bewertung:

Dies ist keine experimentelle medikamentöse Intervention. Alle Medikamente, die zur Behandlung von HFrEF verwendet wurden, wurden in mehreren früheren Studien sicher in der Auftitration verwendet. Das Konzept der Heimüberwachung bei Herzinsuffizienz wurde in früheren Studien verwendet und hat sich als sicher erwiesen. Die Patienten werden täglich von Herzinsuffizienz-Schwestern fernüberwacht, auf diese Weise werden die Patienten häufiger als in der klinischen Routine überwacht, was sogar die Sicherheit für Patienten bei der Verschreibung von Herzinsuffizienz-Medikamenten erhöhen könnte. Darüber hinaus werden den Patienten wiederholt Blutproben entnommen, um unerwünschte Arzneimittelwirkungen zu vermeiden.

Datenspeicherung und -verwaltung:

Studiendaten werden unter Verwendung von CRFs gesammelt. Der Grund für ausgeschlossene Daten oder Protokollabweichungen wird im Studienbericht dokumentiert. CRF-Dokumentation, Studiendokumente und andere Quelldaten werden für mindestens 10 Jahre nach Abschluss der Studie aufbewahrt.

Informationen über den an der aktuellen Studie beteiligten Patienten, das Einwilligungsdatum, Name der Studie müssen gemäß den nationalen Vorschriften in der elektronischen Patientenakte des Krankenhauses (Melior) erfasst, gespeichert und gespeichert werden.

Alle Patienten erhalten einen eindeutigen Studiencode und die Studiencodeliste wird getrennt von allen anderen Daten aufbewahrt, um die Vertraulichkeit der Patienten zu gewährleisten. Datenanalysen werden an anonymen Datensätzen durchgeführt und die Studienergebnisse werden auf Bevölkerungsebene präsentiert, ohne dass eine eindeutige Einzelperson identifiziert werden kann. Die Ergebnisse werden in wissenschaftlichen Peer-Review-Journalen präsentiert.