Telemonitorované rychlé lékařské sekvenování pro srdeční selhání se sníženou ejekční frakcí (TELE-FASTER)

Naše nemocnice a další centra ve „Västra Götalandsregionen“ zkoumala telemonitoring v pilotní studii, která začala v roce 2019 a zahrnovala 100 pacientů. Tato studie použila aplikaci od společnosti Telia s názvem Telia Health Monitoring (THM). Prostřednictvím této aplikace mohou pacienti hlásit jak objektivní parametry, jako je hmotnost, puls, krevní tlak, tak i subjektivní informace, například odhad příznaků a zdravotního stavu. Celkově tato pilotní studie uvedla dobré údaje o bezpečnosti a spokojenosti pacientů. V této studii hodláme použít stejnou aplikační a zdravotnickou infrastrukturu jako v pilotní studii.

Synopse studie

1. Primární cíl:

   Primárním cílem je posoudit bezpečnost a proveditelnost rychlého telemonitorovaného sekvenování léků na srdeční selhání u pacientů s HFrEF.

2. Studijní populace:

   Pacienti (lůžkoví nebo ambulantní) s potvrzenou HFrEF, kteří jsou buď nově diagnostikovaní (do 3 měsíců) nebo hospitalizovaní pro zhoršení srdečního selhání (do 1 měsíce) a potřebují lékařské sekvenování, jsou způsobilí. Zúčastní se různé nemocnice v rámci „Västra Götalandsregionen“. Zúčastněnými centry jsou Sahlgrenska univerzitní nemocnice/Sahlgrenska, Sahlgrenska univerzitní nemocnice/Östra a Skaraborg Hospital Skövde. Cílem je také získat nemocnici Södra Älvsborgs jako centrum, protože všechny tyto kliniky kromě Univerzitní nemocnice Sahlgrenska/Sahlgrenska mají předchozí zkušenosti s domácím monitorovacím zařízením.

3. Cíle:

   i. Primární cíl Studovat, zda je rychlé telemonitorované sekvenování u pacientů s HFrEF bezpečné a proveditelné.

   ii. Sekundární cíle Zkoumat, zda je titrace na plné cílové dávky všech čtyř tříd léků HFrEF dosažitelná během 8 týdnů telemonitorovaného sekvenování.

   Zkoumat, zda rychlé telemonitorované sekvenování u pacientů s HFrEF vede k dřívější OMT ve srovnání s recepturami z Riks-Svikt (švédský registr srdečního selhání – švédské srdeční selhání).

   Zkoumat podíl pacientů stále na OMT po 1-, 3- a 5letém sledování ve srovnání s preskripčními schématy z Riks-Svikt.

   Zjistit, zda jsou objektivní známky pozorovány z telemonitorovaných hodnot u pacientů, kteří nevyhovují schématu rychlé titrace.

   Predikční modely k identifikaci pacientů tolerujících rychlou titraci HF medikace.

   Hloubkové analýzy zdravotních dotazníků hodnotících zkušenosti pacientů s domácím monitorováním.

4. Studovat design:

   Toto je observační prospektivní studie. Všichni pacienti s HFrEF způsobilí pro zařazení do studie budou požádáni o účast na telemonitorované rychlé lékařské sekvenační intervenci. Pacienti, kteří si nepřejí být zařazeni do intervenční větve, budou sledováni a titrováni podle standardní péče v souladu s místními pokyny pro léčbu srdečního selhání. Tento přístup zahrnuje návštěvy ambulance srdečního selhání s postupnou titrací medikace HFrEF.

5. Metoda:

   Studovanou populací v TELE-FASTER-HF jsou pacienti s nově diagnostikovanou HFrEF (do tří měsíců) nebo pacienti, kteří jsou hospitalizováni pro zhoršení srdečního selhání (do 1 měsíce) a potřebují titraci medikace HFrEF. Pacienti budou vyšetřeni na způsobilost pro studii při první návštěvě sestry na ambulanci srdečního selhání nebo před propuštěním z nemocnice. Způsobilí pacienti musí mít doma přístup k chytrému telefonu a připojení k internetu. Telemonitorovacím zařízením bude vybaveno celkem 200 pacientů. Aplikace od Telia obsahuje také dotazník na posouzení zdravotního stavu, který lze odeslat do ambulance. Krevní tlak, puls a hmotnost jsou denně hlášeny určené sestře se srdečním selháním. Každý týden bude pacient automaticky požádán o vyplnění dotazníku zdravotního posouzení, který bude zaslán na kliniku. Všechny parametry budou mít stanovené mezní hodnoty pro upozornění určené sestry, aby v případě potřeby přijala opatření podle standardních klinických postupů používaných sestrami se srdečním selháním. Vzorky krve budou odebrány při screeningové návštěvě a během několika kroků lékařského sekvenování v souladu se standardními postupy. Účelem je dosáhnout plné titrace všech čtyř tříd medikace HFrEF do 8 týdnů po nově diagnostikovaném srdečním selhání nebo akutní dekompenzaci chronického srdečního selhání. Každý pacient bude doma sledován po dobu 6 montáží.

6. Lékařské sekvenování:

Sekvenování bude zahájeno a provedeno ve standardizovaném formátu pro všechny pacienty zařazené do intervenční větve. Všem pacientům bude zahájena léčba SGLT2i a betablokátor ihned po zařazení do studie. Ve druhém týdnu bude zaveden RAASi buď s inhibitorem angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEi) nebo inhibitorem angiotenzinového receptoru neprilisynu (ARNI). Pokud pacient některou z nich netoleruje, bude mu zaveden blokátor receptoru pro angiotenzin (ARB). Během následujících týdnů budou BB i ACEi/ARNI/ARB titrovány každý druhý týden podle sekvenačního algoritmu, obrázek 2. MRA bude zavedena a zvýšena titrována ve 3. a 7. týdnu, v tomto pořadí. Pokud je pacient již na BB nebo ACEi/ARNI/ARB/MRA, bude pokračovat s předchozím předpisem a dávkou, dokud titrační schéma neukáže titraci.

Kritéria způsobilosti

1. Kritéria pro zařazení:

   Pacienti s diagnózou HFrEF a bez kontraindikací pro některou z následujících lékových tříd: SGLT2i, BB, RAASi a MRA.

2. Kritéria vyloučení:

Odhadovaná rychlost glomerulární filtrace (eGFR) 50 % maximální doporučené dávky.

Pacienti, kteří nemají doma přístup k chytrému telefonu nebo připojení k internetu. Pacienti nejsou schopni porozumět technickým aspektům domácího monitorování nebo nejsou schopni poskytnout informovaný souhlas.

Koncové body:

Primární cílový bod Bezpečnost a proveditelnost rychlého telemonitorovaného sekvenování léků na srdeční selhání u pacientů s HFrEF.

Předdefinovaný cílový bod bezpečnosti: výskyt nežádoucích účinků souvisejících s léčbou do 180 dnů od začátku sekvenování. Budou zaznamenány změny vitálních funkcí ve srovnání s výchozí hodnotou. Klinické rozhodnutí bude založeno na pokynech ESC pro srdeční selhání 2021.

Sekundární koncové body:

1. Podíl pacientů, kteří dosáhli plných dávek BB, SGLT2i, RAASi a MRA během 8 týdnů od lékařského sekvenování s domácím monitorováním
2. Podíl pacientů schopných dosáhnout plných dávek BB, SGLT2i, RAASi a MRA ve srovnání s hlášenými předpisy z Riks-Svikt.
3. Podíl pacientů stále na OMT po 1-, 3- a 5letém sledování ve srovnání s preskripčními schématy z Riks-Svikt.
4. Predikční modely k identifikaci pacientů tolerujících rychlou titraci HF medikace.
5. Hloubkové analýzy hlášených vitálních funkcí a jejich vztah k přerušení preskripce.
6. Hloubkové analýzy zdravotních dotazníků hodnotících zkušenosti pacientů s domácím monitorováním.

Statistická hlediska:

Počet pacientů v intervenční skupině byl odhadnut z výpočtu výkonu založeného na teoretickém designu studie, kde byli pacienti randomizováni mezi konvenční sledování a telemonitoring a rychlou titraci s alokací 1:1. S 85% silou na hladině významnosti alfa= 0,005 k prokázání 50% rozdílu ve zlepšení v dosažení OMT v intervenční skupině ve srovnání se standardní péčí je potřeba velikost vzorku 200 pacientů v každé léčebné větvi.

Pacienti s domácím monitorováním budou porovnáni s kontrolní skupinou z Riks-Svikt. Pacienti budou porovnáni 1:10 pro věk, pohlaví a diagnózu srdečního selhání s kontrolami z Riks-Svikt.

Všechny analýzy budou provedeny pomocí statistického softwaru R (R v3.5.2; R Foundation for Statistical Computing, Vídeň, Rakousko). Nominální hladiny významnosti budou 0,05 a všechny provedené testy budou oboustranné, je-li to vhodné. Všechny intervaly spolehlivosti budou 95 %. Koncové body týkající se bezpečnosti a proveditelnosti budou prezentovány především s popisnými statistikami. Pro popisné základní charakteristiky jsou kategorická data prezentována jako čísla a procenta a spojitá data jako průměry se směrodatnou odchylkou nebo mediány s mezikvartilním rozsahem. Coxovy proporcionální modely rizik budou použity k výpočtu rozdílů mezi intervenčními a kontrolními skupinami při dosahování OMT, což poskytne poměry rizik (HR) s 95% CI.

Etické ohledy:

Studie bude provedena v souladu se směrnicemi ICH pro správnou klinickou praxi a v souladu s etickými principy Helsinské deklarace.

Vyšetřovatelé zajistí, že všem účastníkům budou poskytnuty úplné a přiměřené ústní a písemné informace o povaze, účelu, možném riziku a přínosu studie, a zajistí, aby všichni účastníci byli informováni, že mohou studii kdykoli přerušit. Podepsaný a datovaný informovaný souhlas bude získán před provedením jakéhokoli postupu specifického pro studii a bude uložen v základním souboru studie. Každý účastník obdrží také kopii podepsaného formuláře informovaného souhlasu.

Vědecký význam:

Vědecké důkazy týkající se moderní léčby srdečního selhání jsou značné a není pochyb o tom, že tato léčiva mají silný potenciál při snižování morbidity a zlepšování prognózy u pacientů s HFrEF. Tato skupina pacientů je velká a pacientů, kteří potřebují léčbu, přibývá. I přesto však velké části těchto pacientů nejsou tyto léky předepisovány a pokud ano, nedosahují cílových dávek v rozumném čase. Ve skutečnosti většina pacientů s HFrEF nikdy nedosáhne cílových dávek léků na srdeční selhání.

Tato studie se zabývá několika neprozkoumanými částmi zavedení a sekvenování farmakoterapie srdečního selhání. Vzhledem k tomu, že neexistují žádné předchozí studie zabývající se implementací nejnovějších doporučení pro léky na HFrEF pomocí domácího monitorování, má tato studie potenciál zaplnit důležitou vědeckou mezeru a také mít velký dopad na zefektivnění léčby u těchto pacientů.

Posouzení rizika/přínosu:

Nejedná se o experimentální drogovou intervenci. Všechny léky používané v léčbě HFrEF byly bezpečně použity při titraci nahoru v několika předchozích studiích. Koncept domácího monitorování u srdečního selhání byl použit v předchozích různých studiích a ukázal se jako bezpečný. Pacienti budou denně na dálku sledováni sestrami se srdečním selháním, pacienti tak budou sledováni častěji než v klinické rutině, o čemž by se dalo tvrdit, že může dokonce zvýšit bezpečnost pacientů při předepisování léků na srdeční selhání. Kromě toho budou pacienti také opakovaně sledováni odběrem krve, aby se předešlo nežádoucím účinkům léků.

Ukládání a správa dat:

Údaje ze studie budou shromažďovány pomocí CRF. Důvod jakýchkoli vyloučených údajů nebo odchylek protokolu bude zdokumentován ve zprávě o studii. Dokumentace CRF, studijní dokumenty a další zdrojová data budou uchovávány po dobu nejméně 10 let po dokončení studie.

Informace o pacientovi zapojeném do aktuální studie, datum souhlasu, název studie musí být zaznamenány, uloženy a uloženy v souladu s národními předpisy v elektronických zdravotních záznamech nemocnic (Melior).

Všichni pacienti obdrží jedinečný kód studie a seznam kódů studie bude uchováván odděleně od všech ostatních údajů, aby byla zajištěna důvěrnost pacienta. Analýzy dat budou prováděny na anonymním souboru dat a výsledky studie budou prezentovány na úrovni populace bez možnosti identifikace jedinečného jedince. Výsledky budou prezentovány ve vědeckých recenzovaných časopisech.