Bewertung der chemischen Prophylaxe venöser Thromboembolien bei Traumata

Traumapatienten haben viele Risikofaktoren, die sie für eine VTE prädisponieren. In den ersten 48 Stunden nach einem stumpfen Trauma sind die Patienten aufgrund der Freisetzung prokoagulierender Faktoren prothrombotisch, haben aufgrund umfangreicher Gewebe- und Gefäßverletzungen eine übermäßige Thrombinbildung und haben eine verminderte Zirkulation endogener Antikoagulanzien wie Protein C. Traumapatienten sind über längere Zeiträume unbeweglich Zeitaufwand aufgrund häufiger chirurgischer Eingriffe und längerer Sedierung. Auch unter Chemoprophylaxe kommt es bei bis zu 15 % der Traumapatienten zu Thrombosen. Angesichts der hohen Thromboseraten validierte eine Studie bestimmte Risikofaktoren für VTE bei Traumapatienten. In dieser Studie wurden Patienten anhand patientenspezifischer Faktoren als VTE-Risikopatienten mit hohem oder sehr hohem VTE-Risiko eingestuft. Zu den Hochrisikofaktoren für VTE gehörten eine Vorgeschichte von VTE, die Reparatur oder Ligatur schwerer Venenverletzungen, eine abgekürzte Verletzungsskala (AIS) >2 für den Kopf, ein Glasgow-Koma-Skala-Score (GCS) <8 für >4 Stunden nach dem Trauma, und Alter ≥60 Jahre. Zu den sehr hohen Risikofaktoren für VTE gehören komplexe Frakturen der unteren Extremitäten, Beckenfrakturen, Rückenmarksverletzungen mit begleitender Para- oder Tetraplegie und ein Alter ≥ 75 Jahre. Die Richtlinien der Western Trauma Association aus dem Jahr 2020 empfehlen den Beginn der VTE-Prophylaxe mit Enoxaparin innerhalb von 24 Stunden nach der Aufnahme bei Traumapatienten, mit besonderer Berücksichtigung von Patienten mit aktiver Blutung, solider Organverletzung, traumatischer Hirnverletzung (TBI) oder Rückenmarksverletzung. Mehrere Studien stützen diese Empfehlung und korrelieren Verzögerungen bei der Einleitung und Unterbrechung der VTE-Prophylaxe mit einem erhöhten VTE-Risiko.

Jüngste Erkenntnisse zeigen auch, dass die Standard-VTE-Dosierungsstrategie für Traumapatienten mit 30 mg Enoxaparin zweimal täglich bei Traumapatienten oft nicht die angestrebten Anti-Xa-Zielwerte erreicht. Daher kann bei Patienten mit dem höchsten VTE-Risiko die Gabe von 0,5 mg/kg Enoxaparin zweimal täglich mit Anpassungen basierend auf den Anti-Xa-Spiegeln in Betracht gezogen werden. Diese Strategie kann mit verbesserten Ergebnissen verbunden sein und gleichzeitig Nebenwirkungen wie klinisch signifikante Blutungen abmildern.

Trotz dieser Empfehlungen können sich Anbieter aufgrund des offensichtlichen Blutungsrisikos eines Patienten dafür entscheiden, den Beginn der VTE-Prophylaxe zu verschieben. Eine traumainduzierte Koagulopathie tritt bei 20–25 % der Patienten auf und ist im Vergleich zu Patienten ohne diese Koagulopathie mit einer höheren Inzidenz von Blutungen, einem erhöhten Transfusionsbedarf und einem erhöhten Risiko eines Multiorganversagens verbunden. Darüber hinaus kann die chemische VTE-Prophylaxe mit Antikoagulanzien wie NMH das Blutungsrisiko erhöhen, insbesondere bei Patienten, bei denen das Risiko eines chirurgischen Eingriffs besteht. Dennoch sprechen aktuelle Erkenntnisse dafür, dass bei Hochrisikopatienten frühzeitig mit der VTE-Prophylaxe begonnen werden sollte, da der Nutzen das Blutungsrisiko überwiegt.

Spezielle Traumapopulationen wie TBI, Rückenmarksverletzungen und Verletzungen solider Organe standen im Mittelpunkt neuer Studien zur Bewertung des Blutungsrisikos nach Beginn der VTE-Prophylaxe. In einer Studie hatten TBI-Patienten im Vergleich zu Nicht-TBI-Patienten ein deutlich erhöhtes VTE-Risiko und erhebliche Verzögerungen beim Beginn der VTE-Prophylaxe (7 Tage gegenüber 1,5 Tagen). Es wurde höchstwahrscheinlich festgestellt, dass Bedenken hinsichtlich des Fortschreitens der intrakraniellen Blutung (ICH) zu Verzögerungen bei der VTE-Prophylaxe in dieser Hochrisikopopulation führen, obwohl dieser Befund insgesamt nur selten vorkommt.15 Bei Patienten mit intrakraniellen Blutungen wurde in zwei Studien festgestellt, dass der Beginn der VTE-Prophylaxe 24 Stunden nach einer stabilen Computertomographie (CT)-Bildgebung das Risiko einer ICH-Progression nicht erhöhte und gleichzeitig die Gesamtinzidenz von VTE senkte. Bei Patienten mit stumpfer Verletzung solider Organe war der Beginn der VTE-Prophylaxe innerhalb von 48 Stunden nach der Verletzung nicht mit einer Eskalation der Blutungsereignisse verbunden, eine Verzögerung der Prophylaxe über 72 Stunden hinaus korrelierte jedoch mit einem erhöhten VTE-Risiko. Es wurde auch festgestellt, dass der Beginn einer VTE-Prophylaxe innerhalb von 48 Stunden nach einer nicht-operativen Rückenmarksverletzung die VTE-Inzidenz im Vergleich zu einem Beginn nach 48 Stunden deutlich reduziert.

Im Jahr 2020 entwickelte die Apothekenabteilung des Methodist Dallas Medical Center (MDMC) eine Richtlinie für die VTE-Prophylaxe bei Traumapatienten. Dieses Dokument wurde entwickelt, um die Behandlungsergebnisse für Patienten zu verbessern, indem es Belege liefert, die Anbieter bei der Einleitung von Patienten in die chemische VTE-Prophylaxe unterstützen und die sichere und wirksame Anwendung gewichtsbasierter VTE-Prophylaxeschemata bei Patienten mit hohem VTE-Risiko unterstützen. Der Algorithmus der Leitlinie empfiehlt zunächst die Prüfung auf Kontraindikationen für eine chemische VTE-Prophylaxe (z. B. anhaltender hämorrhagischer Schock). Nach der Bewertung von Kontraindikationen und der Kreatinin-Clearance lieferte das Dokument Leitlinien zu Dosierungsstrategien für NMH, empfahl Patientenpopulationen für gewichtsbasierte Prophylaxeschemata und empfahl Zeitrahmen für den Beginn der VTE-Prophylaxe basierend auf der Verletzungsart. Die Patientenergebnisse wurden seit der Einführung MDMC-spezifischer Richtlinien zur VTE-Prophylaxe-Trauma nicht mehr bewertet.