Hodnocení chemické profylaxe žilního tromboembolismu u traumatu

Pacienti s traumatem mají mnoho rizikových faktorů, které je predisponují k VTE. Během prvních 48 hodin po tupém traumatu jsou pacienti protrombotičtí v důsledku uvolnění prokoagulačních faktorů, mají nadměrnou tvorbu trombinu v důsledku rozsáhlého poškození tkání a cév a mají sníženou cirkulaci endogenních antikoagulancií, jako je protein C. Pacienti s traumatem jsou delší dobu imobilní čas v důsledku častého chirurgického zákroku a prodloužené sedace. I při podávání chemoprofylaxe se až u 15 % pacientů s traumatem rozvine trombóza. Vzhledem k vysokému výskytu trombóz potvrdila jedna studie určité rizikové faktory pro VTE u pacientů s traumatem. Tato studie kategorizovala pacienty jako vysoce rizikové nebo velmi vysoce rizikové VTE na základě faktorů specifických pro pacienta. Vysoce rizikové faktory pro VTE zahrnovaly anamnézu VTE, opravu nebo ligaci velkého žilního poranění, zkrácenou škálu poranění (AIS) >2 pro hlavu, skóre Glasgow coma Scale (GCS) <8 po dobu >4 hodin po traumatu, a věk ≥ 60 let. Velmi vysoce rizikové faktory pro VTE zahrnují komplexní zlomeniny dolních končetin, zlomeniny pánve, poranění míchy s přidruženou para- nebo kvadruplegií a věk ≥ 75 let. Směrnice Western Trauma Association 2020 doporučují zahájit profylaxi VTE enoxaparinem do 24 hodin od přijetí u pacientů s traumatem, se zvláštním zřetelem na pacienty s aktivním krvácením, poraněním solidních orgánů, traumatickým poraněním mozku (TBI) nebo poraněním míchy. Několik studií podporuje toto doporučení a koreluje zpoždění zahájení a přerušení léčby VTE se zvýšeným rizikem VTE.

Nedávné důkazy také zdůrazňují, že standardní strategie dávkování 30 mg enoxaparinu dvakrát denně při VTE po traumatu často nedosahuje adekvátních cílových hladin anti-Xa u pacientů s traumatem. U pacientů s nejvyšším rizikem VTE lze tedy zvážit zvážení 0,5 mg/kg enoxaparinu dvakrát denně s úpravou na základě hladin anti-Xa. Tato strategie může být spojena se zlepšenými výsledky při současném zmírnění nežádoucích účinků, jako je klinicky významné krvácení.

Navzdory těmto doporučením se poskytovatelé mohou rozhodnout odložit zahájení profylaxe VTE kvůli zjevnému riziku krvácení u pacienta. Koagulopatie vyvolaná traumatem je přítomna u 20–25 % pacientů a je spojena s vyšším výskytem krvácení, zvýšenými potřebami transfuze a zvýšeným rizikem multiorgánového selhání oproti pacientům bez této koagulopatie. Chemická profylaxe VTE pomocí antikoagulancií, jako je LMWH, může navíc zvýšit možnost krvácení, zejména u pacientů, u kterých existuje riziko urgentního chirurgického zákroku. I tak současné důkazy podporují, že včasné zahájení profylaxe VTE u vysoce rizikových pacientů, protože přínos převažuje nad rizikem krvácení.

Nedávné studie hodnotící riziko krvácení po zahájení profylaxe VTE byly zaměřeny na populace se speciálními traumaty, jako je TBI, poranění míchy a poranění pevných orgánů. V jedné studii měli pacienti s TBI ve srovnání s pacienty bez TBI významně zvýšené riziko VTE a značné zpoždění v zahájení profylaxe VTE (7 dní vs. 1,5 dne). Bylo zjištěno, že obavy z progrese intrakraniálního krvácení (ICH) s největší pravděpodobností způsobují zpoždění v profylaxi VTE u této vysoce rizikové populace navzdory celkově nízkému výskytu tohoto nálezu.15 U pacientů s intrakraniálním krvácením dvě studie zjistily, že zahájení profylaxe VTE 24 hodin po zobrazení stabilní počítačovou tomografií (CT) nezvýšilo riziko progrese ICH při současném snížení celkového výskytu VTE. U pacientů s tupým poraněním solidních orgánů nebylo zahájení profylaxe VTE do 48 hodin od poranění spojeno s eskalací krvácivých příhod, ale oddálení profylaxe nad 72 hodin korelovalo se zvýšeným rizikem VTE. Bylo také zjištěno, že zahájení profylaxe VTE do 48 hodin od neoperačního poranění míchy významně snižuje výskyt VTE oproti zahájení po 48 hodinách.

V roce 2020 vyvinulo lékárenské oddělení Methodist Dallas Medical Center (MDMC) směrnici pro profylaxi VTE u pacientů s traumatem. Tento dokument byl navržen tak, aby zlepšil výsledky pacientů poskytováním důkazů, které pomohou poskytovatelům při zahájení chemické profylaxe VTE pacientům, a podpořil bezpečné a účinné používání režimů profylaxe VTE na základě hmotnosti u pacientů s vysokým rizikem VTE. Algoritmus doporučeného postupu nejprve doporučuje posoudit kontraindikace pro chemickou profylaxi VTE (jako je pokračující hemoragický šok). Po zhodnocení kontraindikací a clearance kreatininu poskytl dokument pokyny pro strategie dávkování LMWH, navrhl populace pacientů pro režimy profylaxe založené na hmotnosti a doporučil časové rámce pro zahájení profylaxe VTE na základě typu poranění. Výsledky pacientů nebyly hodnoceny od zavedení doporučení pro profylaxi traumatu VTE specifických pro MDMC.