Valutazione della profilassi chimica della tromboembolia venosa nel trauma

I pazienti traumatizzati presentano molti fattori di rischio che li predispongono a una TEV. Durante le prime 48 ore dopo un trauma contusivo, i pazienti sono protrombotici a causa del rilascio di fattori procoagulanti, hanno un'eccessiva generazione di trombina a causa di estese lesioni vascolari e tissutali e hanno una ridotta circolazione di anticoagulanti endogeni come la proteina C. I pazienti traumatizzati sono immobili per periodi prolungati di tempo a causa di frequenti interventi chirurgici e di sedazione prolungata. Anche quando viene somministrata la chemioprofilassi, fino al 15% dei pazienti traumatizzati sviluppa trombosi. Considerati gli alti tassi di trombosi, uno studio ha convalidato alcuni fattori di rischio per la TEV tra i pazienti traumatizzati. Questo studio ha classificato i pazienti come ad alto o molto alto rischio di TEV sulla base di fattori specifici del paziente. I fattori ad alto rischio per TEV includevano una storia di TEV, riparazione o legatura di lesioni venose maggiori, una scala di lesioni abbreviate (AIS) >2 per la testa, un punteggio alla Glasgow coma Scale (GCS) <8 per >4 ore dopo il trauma, ed età ≥ 60 anni. Fattori di rischio molto elevato per la TEV comprendono fratture complesse degli arti inferiori, fratture pelviche, lesioni del midollo spinale con paraplegia o quadriplegia associata ed età ≥ 75 anni. Le linee guida 2020 della Western Trauma Association raccomandano l’inizio della profilassi del TEV con enoxaparina entro 24 ore dal ricovero nei pazienti traumatizzati, con particolare considerazione per i pazienti con sanguinamento attivo, lesioni di organi solidi, lesioni cerebrali traumatiche (TBI) o lesioni del midollo spinale. Numerosi studi supportano questa raccomandazione e correlano i ritardi nell’inizio della profilassi per la TEV e l’interruzione della terapia con un aumento del rischio di TEV.

Prove recenti evidenziano anche che la strategia di dosaggio standard del TEV da trauma di 30 mg di enoxaparina due volte al giorno spesso non riesce a raggiungere adeguati livelli target di anti-Xa nei pazienti traumatizzati. Pertanto, nei pazienti a più alto rischio di TEV si può prendere in considerazione la somministrazione di 0,5 mg/kg di enoxaparina due volte al giorno con aggiustamenti basati sui livelli di anti-Xa. Questa strategia può essere associata a risultati migliori mitigando al contempo gli effetti avversi come il sanguinamento clinicamente significativo.

Nonostante queste raccomandazioni, gli operatori sanitari possono scegliere di ritardare l'inizio della profilassi del TEV a causa dell'apparente rischio di sanguinamento del paziente. La coagulopatia indotta da trauma è presente nel 20%-25% dei pazienti ed è associata a una maggiore incidenza di sanguinamento, aumento della necessità di trasfusioni ed elevato rischio di insufficienza multiorgano rispetto ai pazienti senza questa coagulopatia. Inoltre, la profilassi chimica del TEV con anticoagulanti come LMWH può aumentare la possibilità di sanguinamento, soprattutto nei pazienti a rischio di intervento chirurgico urgente. Anche così, le prove attuali supportano l’avvio precoce della profilassi del TEV nei pazienti ad alto rischio, poiché i benefici superano il rischio di emorragia.

Popolazioni con traumi speciali come trauma cranico, lesioni del midollo spinale e lesioni di organi solidi sono state al centro di studi recenti che hanno valutato il rischio di sanguinamento dopo l'inizio della profilassi del TEV. In uno studio, i pazienti con trauma cranico presentavano un rischio significativamente maggiore di TEV e ritardi sostanziali nell’inizio della profilassi per TEV (7 giorni contro 1,5 giorni) rispetto ai pazienti senza trauma cranico. È stato riscontrato che molto probabilmente la preoccupazione per la progressione dell'emorragia intracranica (ICH) causa ritardi nella profilassi del TEV in questa popolazione ad alto rischio, nonostante la bassa incidenza complessiva di questo risultato.15 Nei pazienti con sanguinamento intracranico, due studi hanno identificato che l’inizio della profilassi del TEV 24 ore dopo l’imaging tomografico computerizzato (TC) stabile non aumentava il rischio di progressione dell’ICH, diminuendo al contempo l’incidenza complessiva del TEV. Per i pazienti con lesione contundente di organi solidi, l’inizio della profilassi per TEV entro 48 ore dalla lesione non è stato associato a un aumento degli eventi emorragici, ma ritardare la profilassi oltre le 72 ore è correlato a un aumento del rischio di TEV. È stato inoltre riscontrato che l’inizio della profilassi per TEV entro 48 ore dalla lesione del midollo spinale non operatoria riduce significativamente l’incidenza di TEV rispetto all’inizio della profilassi per TEV oltre le 48 ore.

Nel 2020, il dipartimento di farmacia del Methodist Dallas Medical Center (MDMC) ha sviluppato una linea guida per la profilassi del TEV nei pazienti traumatizzati. Questo documento è stato progettato per migliorare i risultati dei pazienti fornendo prove per assistere gli operatori quando iniziano i pazienti alla profilassi chimica della TEV e supporta l’uso sicuro ed efficace di regimi di profilassi della TEV basati sul peso nei pazienti ad alto rischio di TEV. L'algoritmo della linea guida raccomanda innanzitutto di valutare le controindicazioni per la profilassi chimica del TEV (come lo shock emorragico in corso). Dopo aver valutato le controindicazioni e la clearance della creatinina, il documento ha fornito indicazioni sulle strategie di dosaggio delle LMWH, ha suggerito popolazioni di pazienti per regimi di profilassi basati sul peso e ha raccomandato i tempi per l’inizio della profilassi della TEV in base al tipo di lesione. Gli esiti dei pazienti non sono stati valutati dopo l'implementazione delle linee guida specifiche per l'MDMC sulla profilassi del trauma della TEV.