Ocena profilaktyki chemicznej żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w urazach

U pacjentów po urazach występuje wiele czynników ryzyka predysponujących ich do wystąpienia ŻChZZ. W ciągu pierwszych 48 godzin po tępym urazie u pacjentów występuje stan prozakrzepowy ze względu na uwalnianie czynników prokoagulacyjnych, nadmierne wytwarzanie trombiny z powodu rozległego uszkodzenia tkanek i naczyń oraz zmniejszone krążenie endogennych antykoagulantów, takich jak białko C. Pacjenci urazowi pozostają unieruchomieni przez dłuższy czas czasu ze względu na częste interwencje chirurgiczne i przedłużoną sedację. Nawet po zastosowaniu chemioprofilaktyki u aż 15% pacjentów urazowych rozwija się zakrzepica. Biorąc pod uwagę wysoką częstość występowania zakrzepicy, w jednym badaniu potwierdzono pewne czynniki ryzyka ŻChZZ wśród pacjentów urazowych. W badaniu tym pacjentów sklasyfikowano jako pacjentów wysokiego lub bardzo wysokiego ryzyka ŻChZZ w oparciu o czynniki specyficzne dla pacjenta. Czynniki wysokiego ryzyka ŻChZZ obejmowały historię ŻChZZ, naprawę lub podwiązanie dużego uszkodzenia żył, skróconą skalę urazów (AIS) > 2 dla głowy, wynik w skali śpiączki Glasgow (GCS) < 8 przez > 4 godziny po urazie, i wiek ≥60 lat. Czynnikami bardzo wysokiego ryzyka ŻChZZ są złożone złamania kończyn dolnych, złamania miednicy, uszkodzenie rdzenia kręgowego z porażeniem para- lub czterokończynowym oraz wiek ≥75 lat. Wytyczne Western Trauma Association z 2020 r. zalecają rozpoczęcie profilaktyki ŻChZZ za pomocą enoksaparyny w ciągu 24 godzin od przyjęcia u pacjentów po urazach, ze szczególnym uwzględnieniem pacjentów z aktywnym krwawieniem, uszkodzeniem narządów litych, urazowym uszkodzeniem mózgu (TBI) lub uszkodzeniem rdzenia kręgowego. Kilka badań potwierdza to zalecenie i koreluje opóźnienia w rozpoczęciu profilaktyki ŻChZZ i przerwaniu leczenia ze zwiększonym ryzykiem ŻChZZ.

Najnowsze dowody podkreślają również, że standardowa strategia dawkowania ŻChZZ po urazie wynosząca 30 mg enoksaparyny dwa razy na dobę często nie pozwala na osiągnięcie odpowiedniego docelowego poziomu anty-Xa u pacjentów po urazach. Dlatego u pacjentów z najwyższym ryzykiem ŻChZZ można rozważyć rozważenie stosowania enoksaparyny w dawce 0,5 mg/kg mc. dwa razy na dobę z dostosowaniem w oparciu o stężenie anty-Xa. Strategia ta może wiązać się z lepszymi wynikami i łagodzeniem działań niepożądanych, takich jak klinicznie istotne krwawienie.

Pomimo tych zaleceń lekarze mogą zdecydować się na opóźnienie rozpoczęcia profilaktyki ŻChZZ ze względu na widoczne ryzyko krwawienia u pacjenta. Koagulopatia wywołana urazem występuje u 20–25% pacjentów i wiąże się z częstszym występowaniem krwawień, zwiększonym zapotrzebowaniem na transfuzje i podwyższonym ryzykiem niewydolności wielonarządowej w porównaniu z pacjentami bez tej koagulopatii. Ponadto chemiczna profilaktyka ŻChZZ za pomocą leków przeciwzakrzepowych, takich jak LMWH, może zwiększać ryzyko krwawień, szczególnie u pacjentów, u których istnieje ryzyko konieczności pilnej interwencji chirurgicznej. Mimo to aktualne dowody potwierdzają, że wczesne rozpoczęcie profilaktyki ŻChZZ u pacjentów wysokiego ryzyka, ponieważ korzyści przewyższają ryzyko krwawienia.

W ostatnich badaniach oceniających ryzyko krwawień po rozpoczęciu profilaktyki ŻChZZ znalazły się szczególne populacje urazowe, takie jak TBI, uszkodzenie rdzenia kręgowego i uszkodzenie narządów stałych. W jednym badaniu u pacjentów z TBI ryzyko wystąpienia VTE było znacznie zwiększone, a rozpoczęcie profilaktyki VTE było znacznie opóźnione (7 dni w porównaniu z 1,5 dnia) w porównaniu z pacjentami bez TBI. Stwierdzono, że najprawdopodobniej obawa o progresję krwotoku śródczaszkowego (ICH) powoduje opóźnienia w profilaktyce ŻChZZ w tej populacji wysokiego ryzyka, pomimo ogólnej niskiej częstości występowania tej obserwacji.15 W dwóch badaniach wykazano, że u pacjentów z krwawieniem wewnątrzczaszkowym rozpoczęcie profilaktyki ŻChZZ 24 godziny po stabilnym obrazowaniu tomografii komputerowej (CT) nie zwiększało ryzyka progresji ICH, zmniejszając jednocześnie ogólną częstość występowania ŻChZZ. W przypadku pacjentów z tępym uszkodzeniem narządu miąższowego rozpoczęcie profilaktyki ŻChZZ w ciągu 48 godzin od urazu nie wiązało się z nasileniem częstości występowania krwawień, ale opóźnienie profilaktyki powyżej 72 godzin korelowało ze zwiększonym ryzykiem ŻChZZ. Stwierdzono również, że rozpoczęcie profilaktyki ŻChZZ w ciągu 48 godzin od nieoperacyjnego uszkodzenia rdzenia kręgowego znacznie zmniejsza częstość występowania ŻChZZ w porównaniu z rozpoczęciem leczenia po 48 godzinach.

W 2020 r. oddział farmacji Methodist Dallas Medical Center (MDMC) opracował wytyczne dotyczące profilaktyki ŻChZZ u pacjentów po urazach. Celem niniejszego dokumentu było polepszenie wyników leczenia pacjentów poprzez dostarczenie dowodów, które miały pomóc świadczeniodawcom w rozpoczynaniu chemicznej profilaktyki ŻChZZ oraz wspierać bezpieczne i skuteczne stosowanie schematów profilaktyki ŻChZZ w oparciu o masę ciała u pacjentów z wysokim ryzykiem ŻChZZ. Algorytm zawarty w wytycznych zaleca w pierwszej kolejności ocenę przeciwwskazań do chemicznej profilaktyki ŻChZZ (takich jak trwający wstrząs krwotoczny). Po ocenie przeciwwskazań i klirensu kreatyniny w dokumencie przedstawiono wytyczne dotyczące strategii dawkowania LMWH, zasugerowano populacje pacjentów objętych schematami profilaktyki opartymi na masie ciała oraz zalecono ramy czasowe rozpoczęcia profilaktyki ŻChZZ w zależności od rodzaju urazu. Wyniki leczenia pacjentów nie były oceniane od czasu wdrożenia wytycznych dotyczących profilaktyki urazów ŻChZZ, specyficznych dla MDMC.