A kémiai vénás thromboembolia profilaxis értékelése traumákban

A traumás betegeknek számos olyan kockázati tényezője van, amelyek VTE-re hajlamosítanak. A tompa traumát követő első 48 órában a betegek prokoaguláns faktorok felszabadulása miatt protrombotikusak, kiterjedt szöveti és érsérülés miatt túlzott trombinképződésben szenvednek, és csökkent az endogén antikoagulánsok, például a protein C keringése. A traumás betegek hosszú ideig mozdulatlanok. a gyakori sebészeti beavatkozás és az elhúzódó szedáció miatt. Még ha kemoprofilaxist is alkalmaznak, a traumás betegek 15%-ánál alakul ki trombózis. Tekintettel a trombózisok magas arányára, egy vizsgálat a VTE bizonyos kockázati tényezőit igazolta traumás betegek körében. Ez a vizsgálat a betegeket a VTE magas vagy nagyon magas kockázatú csoportjába sorolta a betegspecifikus tényezők alapján. A VTE magas kockázati tényezői közé tartozott az anamnézisben szereplő VTE, súlyos vénás sérülés javítása vagy lekötése, a rövidített sérülési skála (AIS) >2 a fejre vonatkozóan, a Glasgow-i kóma skála (GCS) pontszáma <8 a traumát követő 4 órán keresztül, és életkor ≥60 év. A VTE nagyon magas kockázati tényezői közé tartoznak az összetett alsó végtagi törések, kismedencei törések, gerincvelő-sérülés társuló para- vagy quadriplegiával, valamint a 75 év feletti életkor. A 2020-as Western Trauma Association irányelvei azt javasolják, hogy a VTE-profilaxist enoxaparinnal kezdjék meg a traumás betegek felvételét követő 24 órán belül, különös tekintettel az aktív vérzésben, szilárd szervsérülésben, traumás agysérülésben (TBI) vagy gerincvelő-sérülésben szenvedő betegekre. Számos tanulmány támogatja ezt az ajánlást, és összefüggésbe hozza a VTE profilaxis megkezdésének késését és a terápia megszakítását a VTE fokozott kockázatával.

A legújabb bizonyítékok arra is rávilágítanak, hogy a traumás VTE szokásos adagolási stratégiája, azaz a napi kétszer 30 mg enoxaparin gyakran nem éri el a megfelelő anti-Xa célszintet traumás betegeknél. Így a VTE legmagasabb kockázatának kitett betegeknél megfontolandó a napi kétszeri 0,5 mg/ttkg enoxaparin, az anti-Xa-szintek alapján történő módosításokkal. Ez a stratégia jobb eredményekkel járhat, miközben csökkenti a káros hatásokat, például a klinikailag jelentős vérzést.

Ezen ajánlások ellenére a szolgáltatók dönthetnek úgy, hogy elhalasztják a VTE-profilaxis megkezdését a páciens nyilvánvaló vérzési kockázata miatt. A trauma által kiváltott koagulopátia a betegek 20–25%-ában fordul elő, és magasabb vérzési gyakorisággal, fokozott transzfúziós igényekkel és a többszervi elégtelenség fokozott kockázatával jár, mint az e koagulopátiában nem szenvedő betegeknél. Ezenkívül az antikoagulánsokkal, például LMWH-val végzett kémiai VTE-profilaxis növelheti a vérzés lehetőségét, különösen azoknál a betegeknél, akiknél fennáll a sürgős műtéti beavatkozás veszélye. Ennek ellenére a jelenlegi bizonyítékok alátámasztják, hogy a VTE-profilaxis korai megkezdése magas kockázatú betegeknél, mivel az előnyök felülmúlják a vérzés kockázatát.

Speciális traumapopulációk, mint például a TBI, a gerincvelő-sérülés és a szilárd szervi sérülés áll a közelmúltban a VTE-profilaxis megkezdése utáni vérzési kockázat értékelésének középpontjában. Egy vizsgálatban a TBI-s betegeknél jelentősen megnövekedett a VTE kockázata, és jelentősen késett a VTE profilaxis megkezdése (7 nap vs 1,5 nap), mint a nem TBI-s betegeknél. Az intracranialis vérzés (ICH) progressziójával kapcsolatos aggodalom a legnagyobb valószínűséggel késlelteti a VTE-profilaxist ebben a magas kockázatú populációban, annak ellenére, hogy ennek a megállapításnak az általánosan alacsony előfordulása. Intrakraniális vérzésben szenvedő betegeknél két vizsgálat kimutatta, hogy a VTE profilaxisának 24 órával történő megkezdése a stabil számítógépes tomográfiás (CT) képalkotás után nem növelte az ICH progressziójának kockázatát, miközben csökkentette a VTE általános előfordulását. Tompa szilárd szervi sérülésben szenvedő betegeknél a VTE profilaxisnak a sérülést követő 48 órán belüli megkezdése nem járt együtt a vérzéses események fokozódásával, de a profilaxis 72 órán túli késleltetése korrelált a VTE fokozott kockázatával. Azt is megállapították, hogy a nem operatív gerincvelő-sérülést követő 48 órán belüli VTE profilaxis megkezdése jelentősen csökkenti a VTE előfordulását a 48 órán túli kezeléshez képest.

2020-ban a Methodist Dallas Medical Center (MDMC) gyógyszertári osztálya iránymutatást dolgozott ki a traumás betegek VTE-profilaxisára vonatkozóan. Ez a dokumentum célja, hogy javítsa a betegek kimenetelét azáltal, hogy bizonyítékokkal segíti a szolgáltatókat a betegek kémiai VTE-profilaxisának megkezdésekor, valamint támogatja a súlyalapú VTE-profilaxis biztonságos és hatékony alkalmazását a VTE magas kockázatának kitett betegeknél. Az útmutató algoritmusa először azt javasolja, hogy vizsgálják meg a kémiai VTE-profilaxis ellenjavallatait (például a folyamatos vérzéses sokkot). Az ellenjavallatok és a kreatinin-clearance felmérése után a dokumentum útmutatást adott az LMWH adagolási stratégiáihoz, javasolta a betegpopulációkat a testsúly alapú profilaxishoz, és javasolt időkereteket a VTE profilaxis megkezdésére a sérülés típusa alapján. A betegek kimenetelét nem értékelték az MDMC-specifikus VTE trauma profilaxis irányelveinek bevezetése óta.