外傷における化学的静脈血栓塞栓症予防の評価

外傷患者には、VTE を起こしやすくする多くの危険因子があります。 鈍的外傷後の最初の 48 時間は、患者は凝固促進因子の放出により血栓形成促進状態にあり、広範な組織および血管損傷により過剰なトロンビン生成があり、プロテイン C などの内因性抗凝固物質の循環が減少します。外傷患者は長期間動けません。頻繁な外科的介入と長時間の鎮静により、所要時間は長くなります。 化学予防薬を投与した場合でも、外傷患者の最大 15% が血栓を発症します。 血栓症の発生率が高いことを考慮すると、ある研究では、外傷患者における VTE の特定の危険因子が検証されました。 この研究では、患者固有の要因に基づいて、患者を VTE の高リスクまたは非常に高リスクに分類しました。 VTE の高リスク因子には、VTE の病歴、重大な静脈損傷の修復または結紮、頭部の簡易損傷スケール (AIS) >2、外傷後 4 時間以上のグラスゴー昏睡スケール (GCS) スコア <8、かつ年齢が60歳以上。 VTE の非常に高リスク因子は、複雑な下肢骨折、骨盤骨折、対麻痺または四肢麻痺を伴う脊髄損傷、および 75 歳以上の年齢で構成されます。 2020年西部外傷協会ガイドラインでは、活動性出血、固形臓器損傷、外傷性脳損傷（TBI）、または脊髄損傷のある患者には特別な配慮をしながら、外傷患者に対しては入院後24時間以内にエノキサパリンによるVTE予防を開始することを推奨している。 いくつかの研究がこの推奨を支持しており、VTE 予防の開始の遅れや治療の中断と VTE のリスク増加とを相関させています。

最近の証拠は、エノキサパリン 30 mg を 1 日 2 回という標準的な外傷 VTE 投与戦略では、外傷患者において適切な目標抗 Xa レベルに到達できないことが多いことも強調しています。 したがって、VTE のリスクが最も高い患者では、抗 Xa 値に基づいて調整しながら 1 日 2 回、0.5 mg/kg のエノキサパリンを検討することが考えられます。 この戦略は、臨床的に重大な出血などの副作用を軽減しながら、転帰の改善につながる可能性があります。

これらの推奨にもかかわらず、医療従事者は、患者の明らかな出血リスクを理由に、VTE 予防の開始を遅らせることを選択する場合があります。 外傷性凝固障害は患者の 20% ～ 25% に存在し、この凝固障害のない患者と比較して、出血の発生率が高く、輸血必要量が増加し、多臓器不全のリスクが高くなります。 さらに、LMWH などの抗凝固剤を使用した化学的 VTE 予防は、特に緊急の外科的介入のリスクがある患者において出血の可能性を高める可能性があります。 それでも、現在の証拠は、高リスク患者における VTE 予防の早期開始が、出血リスクを上回る利益をもたらすことを裏付けています。

外傷性脳損傷、脊髄損傷、固形臓器損傷などの特殊な外傷集団は、VTE 予防開始後の出血リスクを評価する最近の研究の焦点となっています。 ある研究では、外傷性脳損傷患者は非外傷性脳損傷患者と比較して、VTE のリスクが大幅に増加し、VTE 予防の開始が大幅に遅れました (7 日対 1.5 日)。 頭蓋内出血 (ICH) の進行に対する懸念は、この所見の発生率が全体的に低いにもかかわらず、この高リスク集団における VTE 予防の遅れを引き起こす可能性が最も高いことが判明しました。15 頭蓋内出血患者において、コンピューター断層撮影（CT）画像が安定してから24時間後にVTE予防を開始すると、VTEの全体的な発生率は減少するものの、ICH進行のリスクは増加しないことが、2つの研究で確認された。 鈍的固形臓器損傷を有する患者の場合、損傷後 48 時間以内に VTE 予防を開始しても出血事象の増加とは関連しませんでしたが、予防を 72 時間を超えて遅らせると VTE のリスク増加と相関しました。 非手術脊髄損傷後 48 時間以内に VTE 予防を開始すると、48 時間を超えて開始した場合と比べて VTE の発生率が大幅に減少することも判明しました。

2020年、メソジスト・ダラス・メディカルセンター（MDMC）の薬局部門は、外傷患者におけるVTE予防のためのガイドラインを開発した。 この文書は、患者に化学的 VTE 予防を開始する際に医療従事者を支援し、VTE のリスクが高い患者における体重に基づく VTE 予防レジメンの安全かつ効果的な使用をサポートするための証拠を提供することにより、患者の転帰を改善することを目的として作成されました。 ガイドラインのアルゴリズムでは、まず化学的 VTE 予防の禁忌 (進行中の出血性ショックなど) を評価することが推奨されています。 この文書では、禁忌とクレアチニンクリアランスを評価した後、LMWH の投与戦略に関するガイダンス、体重に基づく予防レジメンの推奨患者集団、損傷の種類に基づく VTE 予防開始の推奨期間が示されています。 MDMC 固有の VTE 予防外傷ガイドラインの実施以来、患者の転帰は評価されていません。