Verbesserung des Zugangs zu einer endgültigen Behandlung von Prostatakrebs

Im Folgenden sind die drei Ziele des Vorschlags aufgeführt:

Ziel 1: Bestimmen Sie, wie sich die Reisedistanz für die PCa-Behandlung auf das Ergebnis auswirkt

Ziel 2: Führen Sie einen Pilotversuch durch, indem Sie Mitfahrdienste für schwarze Männer anbieten, die im Großraum Boston eine endgültige PCa-Behandlung anstreben, um verpasste Termine zu reduzieren. Die Ermittler werden ein Vor-/Nachbewertungsdesign mit abgestimmten historischen Kontrollen implementieren, um die Auswirkungen von Mitfahrgelegenheiten auf die Reduzierung verpasster Termine bei schwarzen Männern abzuschätzen, die in der Mass General Brigham Prostate Cancer Outreach Clinic Pflege suchen. Die Forscher berechnen auch die Verkürzung der Zeit von der Diagnose bis zum Erhalt der mit dem Eingriff verbundenen Behandlung.

Was ist die Prostatakrebs-Outreach-Klinik?

Im Jahr 2018 startete MGB die Initiative „United Against Racism“, eine langfristige, mehrere Millionen Dollar teure Verpflichtung zur Bekämpfung der vielfältigen Auswirkungen, die Rassismus auf MGB-Patienten, Mitarbeiter und die breitere Gemeinschaft hat. Eines dieser Projekte ist die Mass General Brigham Prostate Cancer Outreach Clinic (PCOC), die von Dr. Quoc-Dien Trinh (PI) als Reaktion auf die zunehmenden Ungleichheiten in der PCa-Versorgung in Massachusetts gegründet wurde. Das PCOC dient als Katalysator zur Verbesserung des Zugangs für marginalisierte Gemeinschaften durch hochwertige, zugängliche und erschwingliche PCa-Versorgung in den Flaggschiff-Krankenhäusern des MGB, darunter dem Massachusetts General Hospital, dem Brigham and Women's Hospital und dem Brigham and Women's Faulkner Hospital.

Wer ist die Zielgruppe?

Das PCOC erfasst prospektiv detaillierte Patientendemografien und Ergebniskennzahlen, wie unter anderem verpasste Termine und die Zeit bis zum Behandlungsbeginn, was es zu einer idealen Ressource für einen Pilotversuch vor/nach einer Mitfahrgelegenheit macht. Alle vom PCOC gesammelten Daten finden Sie im REDCAP des MGB. Die Zielgruppe sind schwarze Männer mit mittlerem oder hohem PCA-Risiko, da sie bei der Inanspruchnahme von medizinischer Versorgung eher eine Reisebelastung angeben und daher am wahrscheinlichsten von Mitfahrdiensten profitieren.

Wie ist das Studiendesign?

Die Ermittler werden ein Design vor/nach der Evaluierung mit abgestimmten historischen Kontrollen implementieren, um die Auswirkungen von Mitfahrgelegenheiten auf die Reduzierung verpasster Termine abzuschätzen.

Es werden historische Kontrollen aus der Zeit vor der Intervention von April 2022 bis September 2024 und der Zeit nach der Intervention zwischen Oktober 2024 und November 2025 beprobt, wobei Oktober 2024 den Beginn der Intervention darstellt.

Teilnehmer haben Anspruch auf die Mitfahrgelegenheit, wenn sie sich als Schwarze identifizieren und in einem Zählgebiet in Massachusetts wohnen, bei dem aufgrund der Ergebnisse von Ziel 1 eine hohe Reisebelastung festgestellt wurde. Durch die Beschränkung der Intervention auf schwarze Männer stellen die Ermittler sicher, dass Männer rekrutiert werden, die eher von Mitfahrdiensten profitieren. Die Kontrollen werden auf der Grundlage von Alter, Komorbiditäten, erhaltener Behandlung und geografischen Merkmalen, die in Ziel 1 identifiziert wurden, abgeglichen. Die Ermittler werden voraussichtlich Patienteninformationen sammeln, die verwendet werden, um die Kohorten vor und nach der Intervention abzugleichen. Das PCOC verfügt über das Personal, die Ressourcen und die Patientenzahl, die für die Durchführung des Pilotversuchs erforderlich sind.

Die Anzahl der angebotenen Fahrten hängt von der Art der endgültigen Behandlung ab, die die Teilnehmer erhalten (Pflegestandard), die Prüfärzte bieten jedoch so viele Fahrten an, wie für den Abschluss der Behandlung erforderlich sind. Historisch gesehen werden 45 % der Patienten operiert, 45 % erhalten eine externe Bestrahlung und 10 % erhalten eine Brachytherapie. Im Durchschnitt haben Männer, die sich einer Operation unterziehen, 3 bis 4 Besuche: präoperative Beurteilung, Beratung bei Komorbiditäten, Operation und postoperative Nachsorge. Bei Männern, die sich einer externen Bestrahlung unterziehen, sind durchschnittlich 20 bis 28 Sitzungen erforderlich, einschließlich einer Beurteilung vor und nach der Bestrahlung (durchschnittlich 30 Besuche), bei Männern, die sich einer Brachytherapie unterziehen, sind es durchschnittlich 5 bis 6 Besuche. Zusätzlich zu diesen Mitfahrgelegenheiten haben die Ermittler einige zusätzliche Besuche oder Besuche in der Notaufnahme angemessen eingeplant und rechnen daher nicht mit Problemen bei der Abdeckung oder Erstattung zusätzlicher Besuche in der Klinik oder in der Notaufnahme.

Was ist der Endpunkt?

Der primäre Endpunkt ist die Rate verpasster Termine, definiert als jeder geplante Termin, bei dem ein Patient abgesagt hat oder während der Zeit vor und nach dem Eingriff nicht erschienen ist. Als sekundären Endpunkt untersuchen die Forscher die Zeit von der Diagnose bis zum Beginn der Behandlung in Tagen.

Was ist der Eingriff?

Zum Zeitpunkt der Überweisung erfasst der PCOC-Gemeindepfleger die demografischen Daten und Informationen des Patienten, die für die Analyse verwendet und auf REDCAP oder Dropbox des MGB gespeichert werden. Die folgende Abbildung beschreibt den Arbeitsablauf des Pilotversuchs.

Vor dem Besuch plant der Mitarbeiter des kommunalen Gesundheitswesens die Fahrt und kontaktiert den Patienten per SMS oder Anruf mit seinen Reisedetails. Begleitpersonen stehen zur Verfügung, um den Patienten bei seiner Ankunft zu empfangen und ihn zur Klinik zu begleiten. Nach Abschluss des Besuchs würde der Mitarbeiter des Gesundheitswesens eine Rückfahrt zu seinem Zielort vereinbaren. Ein engagierter Mitarbeiter im Gesundheitswesen kümmert sich um alle Fahrten und ist dafür verantwortlich, den Patienten über die Fahrtdetails zu informieren (geplante Fahrtzeit, Erinnerungen, voraussichtliche Ankunftszeit am Zielort, Name des Fahrers sowie etwaige Verspätungen oder Annullierungen des Fahrers). Die Ermittler werden mit einem Mitfahrgelegenheitsanbieter zusammenarbeiten, um den Versand von Mitfahrgelegenheiten zu erleichtern und das Abrechnungssystem zu vereinfachen. Anbieter wie Uber Health oder Lyft Healthcare verfügen über Dashboards, die die Planung, Koordination und Verfolgung von Fahrten in einer HIPAA-sicheren Umgebung ermöglichen.

Welche Analyse werden die Ermittler durchführen?

Sechzig Patienten (n=60), die die Intervention erhalten haben (Kohorte nach der Intervention), werden 1:1 Patienten vor der Intervention (n=60) zugeordnet, basierend auf Alter, Komorbiditäten, Behandlung, Art des Versicherungsschutzes und geografischen Merkmalen vergröberte exakte Übereinstimmung. Die Ermittler gehen davon aus, dass ein Patient durchschnittlich 12 Besuche hat. Das Ergebnis wird der Prozentsatz der verpassten Besuche während des Studienzeitraums sein. Die Verteilung der prozentualen Besuche ist binomial, mit zusätzlichen Abweichungen aufgrund der möglichen Korrelation wiederholter Besuche bei demselben Patienten. Der Vergleich der Ergebnisse zwischen übereinstimmenden Patienten nach und vor der Intervention wird mit binomialer logistischer Regression durchgeführt, wobei der Interventionszeitraum die unabhängige Variable ist, mit einem Überdispersionsparameter, um die zusätzliche Variation im Ergebnis aufgrund der wiederholten Besuche zu berücksichtigen ein Patient. Die Forscher passen den Standardfehler an, um die Übereinstimmung mithilfe verallgemeinerter geschätzter Gleichungen zu berücksichtigen. Die Forscher werden auch die Zeit von der Diagnose bis zum Beginn der Behandlung mithilfe von Cox-Regressionsmodellen bewerten.

Ist die Pilotstudie mit Strom versorgt?

Mit 60 Patienten in der Post-Interventionsgruppe (Mitfahrgelegenheit), die mit 60 Patienten in der Pre-Interventionsgruppe (normale Pflege) übereinstimmten, und durchschnittlich 12 Besuchen pro Patient haben die Forscher eine Erkennungsleistung von über 80 % (Alpha = 5 %). ein Rückgang der versäumten Besuche von 20 % in der Gruppe vor der Intervention auf 10 % in der Gruppe nach der Intervention unter Verwendung des binomialen logistischen Regressionsmodells. Diese Effektgröße steht im Einklang mit den in der Literatur dokumentierten Auswirkungen von Mitfahrgelegenheiten. Bei dieser Leistungsberechnung gehen die Forscher konservativ davon aus, dass der Überdispersionsparameter (Varianzinflation aufgrund wiederholter Besuche) „stark“ = 2,5 ist, sowie eine Korrelation von 0,1 zwischen den übereinstimmenden Paaren. Da die Ermittler im letzten Quartal mehr als 30 schwarze Männer rekrutiert haben, gehen die Ermittler davon aus, dass es bis September 2024 mehr als 250 Kontrollen geben wird, für die die Ermittler eine Übereinstimmung erzielen könnten, und mehr als 120 Patienten haben das Potenzial, bis Oktober 2024 rekrutiert zu werden und November 2025. Daher haben die Forscher genügend Patienten, um die Vor-/Nachuntersuchung durchzuführen.

Werden Patienten für ihre Teilnahme vergütet?

Rekrutierte Patienten erhalten für die Teilnahme an der Studie keine Vergütung, die Teilnehmer erhalten die Mitfahrdienste als Intervention der Pilotstudie.

Ziel 3: Führen Sie mehrstufige halbstrukturierte Interviews durch, um Hindernisse und Erleichterungen für Mitfahrdienste durch das PCOC zu identifizieren.

In Ziel 3.1 werden die Ermittler die Empfänger (im Rahmen von Ziel 2 rekrutierte Männer) und die Initiatoren der Intervention einbeziehen, um die Erfolge und Herausforderungen der Intervention anhand von Fragen zu ermitteln, die die Ermittler mit dem Team und dem Stakeholder-Vorstand entwickeln.

In Ziel 3.2 werden die Ermittler mit dem Stakeholder-Board zusammenarbeiten, um die quantitativen und qualitativen Ergebnisse zu interpretieren und zu kontextualisieren, indem sie eine Bürgerversammlung abhalten. Die Ermittler werden dann einen Delphi-Prozess anwenden, um einen Konsens über die epidemiologischen und geografischen Ziele bei schwarzen Männern mit PCa im Zusammenhang mit Reisebelastungen zu erzielen und Interventionen zu rechtfertigen. Die Ergebnisse und Empfehlungen werden in einem Weißbuch veröffentlicht, das als Grundlage für künftige Mitfahrprogramme und Richtlinienänderungen dienen soll, um die Reisebelastung zu PCa-Behandlungszentren zu verringern.

Wer führt die Interviews?

Nur Forschungsmitarbeiter dieses Protokolls führen Interviews durch. Das Stakeholder-Board hilft bei der Entwicklung des Fragebogens, beteiligt sich jedoch nicht am Interviewprozess.

Welche Informanten werden die Ermittler rekrutieren?

Die Ermittler werden 15 Teilnehmer rekrutieren, die Initiatoren der Interventionsgruppe sind, und 15 Teilnehmer, die Empfänger von Mitfahrdiensten sind.

Zu den Initiatoren gehören Ärzte, Krankenschwestern, Patientennavigatoren, kommunale Gesundheitshelfer, Sozialarbeiter und Beauftragte für Gesundheitsgerechtigkeit am MGB, die entweder im PCOC arbeiten oder leitende und leitende Funktionen innerhalb der Einrichtung innehaben, sowie Stadtplaner und Mitfahranbieter (Uber). und/oder Lyft). Zu den Empfängern gehören Teilnehmer, die Mitfahrdienste zur PCa-Behandlung erhalten haben (Ziel 2), sowie Mitglieder gemeindebasierter Organisationen. Die Forscher haben gemeindenahe Organisationen in die Empfängergruppe aufgenommen, weil sie die Stimmen potenzieller Patienten vertreten, die von Mitfahrdiensten profitieren könnten. Diese Anzahl an Interviews ermöglicht eine ausreichende thematische Durchdringung beider Gruppen und ist gleichzeitig logistisch machbar. Die Ermittler haben 15 zusätzliche Interviews eingeplant, sollten insgesamt 30 Interviews nicht ausreichen, um eine thematische Sättigung zu erreichen.

Wie läuft der Rekrutierungsprozess ab?

Durch gezielte Stichproben werden wichtige Informanten identifiziert und eingeladen. Die Ermittler verfügen über enge Beziehungen innerhalb des MGB und die Zusage des multidisziplinären Stakeholder-Gremiums für die Ermittler, sie beim Rekrutierungsprozess zu unterstützen. Erfahrungsgemäß erwarten die Ermittler eine Teilnahme von 80 % der eingeladenen Informanten.

Wie werden die Interviews durchgeführt?

Die Teilnehmer haben die Wahl, entweder persönlich oder aus der Ferne per Telefon oder Zoom (einer webbasierten Kommunikationsplattform) interviewt zu werden. Die Bereiche und Fragen des Interviewleitfadens werden von den Prüfärzten mit relevanter klinischer und inhaltlicher Expertise entwickelt und durch das Stakeholder-Board und frühere Literatur informiert.

Welche Art der Vergütung gibt es für die Teilnahme an den Vorstellungsgesprächen?

Die Dauer der Interviews beträgt etwa 45 Minuten. Die Teilnehmer erhalten für ihre Zeit eine Vergütung von 50 US-Dollar.

Welche Art von Fragen werden im Vorstellungsgespräch gestellt?

Nachfolgend finden Sie einen Überblick über die Art der Fragen, die die Ermittler den Empfängern und Initiatoren der Intervention stellen werden. Obwohl dies keine endgültige Liste ist, gehen die Forscher davon aus, dass der Fragebogen sehr ähnlich sein wird. Der endgültige Fragebogen wird dem Protokoll beigefügt, sobald er von den Forschern der Studie entwickelt und überprüft wurde.

Wie werden die Interviews ausgewertet?

Transkribierte digitale Aufzeichnungen und Notizen aus halbstrukturierten Interviews werden mithilfe qualitativer Standardmethoden analysiert, die vom Office of Behavioral and Social Sciences Research und anderen beschrieben werden. Die Datenanalyse wird für die Initiatoren und Empfänger getrennt und dann gemeinsam durchgeführt, um Themen für jede der RE-AIM-Domänen zu extrahieren (Abbildung oben). Zusätzlich zu den Schlüsselthemen wird eine Chronologie der Ereignisse untersucht, um die Komplexität der Intervention einzuschätzen. Zwei Mitglieder des Forschungsteams werden unabhängig voneinander Interviewtranskripte kodieren und ein vorläufiges Codebuch entwickeln. Die Ermittler werden eine Kombination aus induktiver und deduktiver Kodierung basierend auf den Interviewdomänen verwenden. Die Analyse wird einen mehrstufigen Prozess umfassen, der von Braun & Clarke geleitet wird. Mindestens zwei Mitglieder prüfen unabhängig voneinander alle Transkripte und führen einen mehrstufigen Codierungsprozess durch, um das endgültige Codebuch weiterzuentwickeln und zu erstellen. Sobald ein Konsens erreicht wurde, werden Berichte für jeden Code erstellt und das Team verfeinert die Themen, um sicherzustellen, dass die Daten innerhalb jedes Themas sowohl kohärent als auch eindeutig sind. In der letzten Phase der Analyse werden veranschaulichende Zitate ausgewählt, um eine prägnante, überzeugende Geschichte der Daten innerhalb und über die identifizierten Themen aus verschiedenen Datenquellen hinweg zu erstellen. Qualitative Studienergebnisse werden in einem Bericht präsentiert, der Themen aus Interviews mit Initiatoren und Empfängern zusammenfasst und an wichtige Teilnehmer zur Überprüfung und Kommentierung weitergeleitet wird. Anschließend wird das Studienteam den Bericht prüfen, um die von den Befragten angesprochenen Themen hinsichtlich der Wirksamkeit und Umsetzung von Mitfahrdiensten und ihrer Fähigkeit, die Unterschiede zwischen Schwarzen und Weißen beim Zugang zur PCa-Behandlung zu verringern, zu vergleichen.

Welches Rathausforum werden die Ermittler veranstalten, um die Ergebnisse auszutauschen?

Die Ermittler werden die Ergebnisse und Themen in einem Rathausforum teilen, um (1) die Ergebnisse mit den wichtigsten Informanten, dem Stakeholder-Board und der Community zu teilen; (2) die Ergebnisse weiter kontextualisieren; und (3) eine umfassende Liste von Empfehlungen durch Planung im Charette-Stil und einen Delphi-Prozess erstellen. Die Ermittler werden mit Mitgliedern des Stakeholder-Boards zusammenarbeiten, um eine abschließende Bürgerversammlung zu koordinieren, bei der die wichtigsten Ergebnisse ausgetauscht werden. Die Forscher werden ein breites Engagement und Inklusivität fördern, indem sie wichtige Interessenvertretungen der Gemeinschaft und Patientenselbsthilfegruppen einladen. Während des Town-Hall-Meetings werden die Ermittler Elemente der Charrette-Planung nutzen, um die Gruppenmitglieder in den Prozess einzubeziehen, die Ergebnisse zu verstehen und Empfehlungen zu erarbeiten. Die Ermittler planen, die Bürgerversammlung persönlich abzuhalten.

Was ist der Charette-Prozess zur Synthese von Empfehlungen?

Charette ist ein intensiver, praxisorientierter Workshop für eine lösungsorientierte Entwurfs- und Planungsmethode. Charette-Teilnehmer werden in kleinen aufgabenorientierten Gruppen arbeiten, um die während der Intervention gesammelten Erkenntnisse und aus Interviews extrahierten Themen zu untersuchen, um innerhalb eines vordefinierten Zeitrahmens Empfehlungen zu generieren. Jede Gruppe verfügt über einen Protokollführer, der die Ideen aufzeichnet. Sobald die Zeit abgelaufen ist, wechselt der Recorder zur nächsten Gruppe und präsentiert den aktuellen Stand des jeweiligen Themas. Der Zweck der Charette besteht darin, auf früheren Diskussionen aufzubauen und neue Ideen vorzuschlagen. Sobald die Themen in allen Gruppen gewechselt sind, werden die Ergebnisse jeder Gruppensitzung zur weiteren Diskussion mit der größeren Planungsgruppe geteilt. Zum Abschluss der Gruppendiskussion nutzen die Teilnehmer Dot-Polling, einen interaktiven Prozess, der bei der Planung zur Priorisierung von Elementen eingesetzt wird. Charette-Teilnehmer werden Empfehlungsentwürfe zusammenfassen, die von Experten überprüft und durch einen Delphi-Prozess finalisiert werden, um einen Konsens der Interessengruppen zu entwickeln, um epidemiologische und gemeinschaftliche Merkmale auf Bevölkerungsebene zu definieren, die identifizieren, wer mit Reisebelastungen konfrontiert ist und wo Interventionen gerechtfertigt sind, um die Reisebelastung für schwarze Männer zu verringern PCa.

Was ist der Delphi-Prozess?

Der Delphi-Prozess ist eine Konsensmethode zur systematischen Erhebung von Expertenmeinungen. Es wird in der Gesundheitsforschung häufig eingesetzt, um Prioritäten zu setzen und Praktiken zu entwickeln, wenn die Erlangung hochwertiger wissenschaftlicher Erkenntnisse unpraktisch ist. Die Technik bietet eine transparente und strenge Grundlage für die Beurteilung von Expertenmeinungen und beinhaltet die Aufforderung an ein Gremium, an einer Reihe von Runden teilzunehmen, um Themen zu identifizieren, zu klären und zu verfeinern. Die Forscher werden einen modifizierten Delphi-Ansatz verwenden, der die Anzahl der Bewertungsrunden begrenzt und in gewissem Maße auf Anonymität, Feedback und Replikation setzt, damit Einzelpersonen ihre Meinung äußern können, ohne übermäßig von anderen beeinflusst zu werden. Da es sich beim Delphi-Prozess um einen iterativen Prozess mit einer zweiwöchigen Bearbeitungszeit für jeden Schritt handelt, wird er getrennt von der Bürgerversammlung und vollständig über Zoom abgehalten.

Die Ermittler werden die Mitglieder des Delphi-Gremiums auf der Grundlage der Leitlinien des Stakeholder-Boards auswählen und einladen, mit dem Ziel, sicherzustellen, dass die Perspektiven von Patienten, gemeindebasierten Organisationen, Klinikern, Krankenhausverwaltern, Verkehrsplanern und nationalen politischen Entscheidungsträgern übereinstimmen alle vertreten. Die Ermittler werden etwa 25 Mitglieder für den Delphi-Prozess rekrutieren und sicherstellen, dass relevante Perspektiven in die Diskussion einfließen und dass alle die Möglichkeit haben, einen sinnvollen Beitrag zu leisten. Die Ermittler werden Teilnehmer auswählen, die geografisch, rassisch, ethnisch und beruflich unterschiedlich sind. Zu den Ermittlern gehören Experten für Verkehrsplanung, öffentliche Gesundheit, gesundheitliche Ungleichheiten, gesellschaftliches Engagement und Patientenvertretung.

Der Prozess besteht aus den folgenden Schritten. Die im Rahmen einer Charette-Diskussion entwickelten Empfehlungsentwürfe werden zu einer integrierten Empfehlungsliste weiterentwickelt und für den Delphi-Prozess verwendet. Anschließend führen die Ermittler 4 Runden durch: Runde 1 – Die Teilnehmer überprüfen den Entwurf der Empfehlungsliste, der diejenigen identifiziert, bei denen das Risiko einer Reisebelastung besteht, und einen Schwellenwert für die Reisebelastung festlegt, der eine Intervention rechtfertigt, fügt etwaige Kommentare hinzu und schlägt andere dazu vor zur Liste hinzufügen (2-wöchige Bearbeitungszeit); Runde 2 – Die Teilnehmer bewerten jeden Punkt auf der Liste (2 Wochen). Es wird die traditionelle 9-Punkte-Skala verwendet, wobei 1 = nicht wichtig und 9 = am wichtigsten. Die Ergebnisse werden tabellarisch aufgeführt und unter Angabe der abgegebenen Stimmen an alle Teilnehmer verteilt, sodass die Teilnehmer sehen können, wie jede Frage im Vergleich zu anderen Wählern beantwortet wurde. Runde 3 – Es wird eine Webinar-Konferenz abgehalten, bei der darauf geachtet wird, ein ausgewogenes Kräfteverhältnis zu erreichen und die Perspektiven der virtuellen Teilnehmer einzubeziehen. Runde 4 – Ungefähr vier Wochen später werden die Forscher eine abschließende Telefonkonferenz abhalten, um den Teilnehmern die Möglichkeit zu geben, die Ergebnisse des Webinars zu diskutieren und Ideen für die Verbreitung oder zusätzliche Forschung anzubieten. Das Ziel besteht darin, über die bloße Aussage hinauszugehen, dass Mitfahrdienste gefährdeten und unterversorgten Bevölkerungsgruppen angeboten werden sollten, sondern vielmehr darin, explizite strategische Ratschläge für die Machbarkeit und Umsetzung von Mitfahrdiensten einzuholen. Obwohl die Forscher nicht im Voraus sagen können, wie diese Empfehlungen aussehen werden, würden sie erwarten, dass diese Strategien zur Abstimmung von Mitfahrdiensten mit bestehenden klinischen Strukturen und Systemen zur Erstattung von Diensten sowie eine Infrastruktur umfassen, die eine Partnerschaft und Kommunikation zwischen Mitfahroptionen umfasst und klinisches Personal.