Tomoterapia helicoidal como técnica de radioterapia para el tratamiento de metástasis pélvicas y abdominales

La radioterapia es un tratamiento eficaz para el tratamiento de la enfermedad metastásica. Sin embargo, cuando se usa para tratar enfermedades en la parte inferior del abdomen o la pelvis, con frecuencia se asocia con toxicidad gastrointestinal. Los síntomas más comunes de la enteritis por radiación son diarrea, hinchazón y calambres abdominales. Son causados ​​por irritación e inflamación de la mucosa intestinal, y aunque la fisiopatología es poco conocida, se cree que se debe en parte a malabsorción de sales biliares y lactosa, desequilibrios en la flora bacteriana, alteraciones en la motilidad. La verdadera incidencia de enteritis clínicamente significativa no se conoce bien y probablemente se subestima, porque la mayoría de los pacientes con síntomas no buscan consejo médico, pero es de aproximadamente el 80 % en pacientes que reciben radioterapia pélvica por tumores ginecológicos y rectales. Se han adoptado diferentes enfoques para tratar de minimizar la toxicidad aguda del intestino delgado y grueso de la radioterapia. El manejo médico con derivados opioides, como la loperamida, suele ser efectivo para los casos leves. Otros medicamentos, que intentan inhibir las vías bioquímicas que conducen a la gastroenteritis sintomática, se han sometido a pruebas clínicas con cierto éxito. El otro enfoque para minimizar la toxicidad es minimizar el volumen y/o la dosis de radiación administrada al intestino delgado. Los dispositivos mecánicos simples, como la "tabla de vientre" o un cabestrillo de malla, han tenido cierto éxito. Con las nuevas técnicas de radioterapia de intensidad modulada, puede ser posible evitar gran parte del intestino, o reducir significativamente la dosis administrada al intestino, sin intervención mecánica ni comprometer las dosis tumorales. El objetivo de este ensayo es probar si una forma nueva y altamente sofisticada de radioterapia de intensidad modulada llamada tomoterapia helicoidal puede usarse de manera segura para administrar radioterapia en el abdomen y la pelvis. También establecerá si esta modalidad de tratamiento permitirá una reducción en la dosis de radiación a las estructuras normales y la incidencia de lesión intestinal inducida por la radiación. La tomoterapia helicoidal es una nueva forma de administración de radioterapia que se introducirá en el Cross Cancer Institute a finales de 2001 o principios de 2002. A diferencia de la radioterapia estándar, en la que el tratamiento se administra a través de uno o varios haces separados, la tomoterapia helicoidal administra el tratamiento con un haz en abanico giratorio de intensidad modulada. El paciente se traslada a través del anillo del pórtico mientras el haz gira, de modo que el haz de tratamiento adopta una forma helicoidal similar a la de las tomografías computarizadas (TC). El pórtico de anillo proporciona una plataforma estable para realizar la verificación tomográfica tanto de la configuración como de la dosis administrada. La tomoterapia helicoidal es similar al sistema NOMOS PeacockTM actualmente en uso clínico. El sistema PeacockTM también utiliza un haz de abanico de intensidad modulada, pero debido a que es un accesorio para un acelerador lineal de brazo en C estándar, administra el tratamiento mediante un método de "traslación y luego rotación" en lugar de una entrega continua en espiral. Debido a la total libertad de la tomoterapia helicoidal para administrar el tratamiento desde todos los ángulos alrededor del paciente y con modulación de intensidad y planificación inversa del tratamiento, es posible tratar volúmenes diana altamente complejos e irregulares mientras se administra una dosis de radiación baja a las estructuras normales circundantes. Este estudio, junto con un estudio paralelo que involucra el tratamiento de metástasis óseas, involucrará a los primeros pacientes tratados con tomoterapia helicoidal en el Cross Cancer Institute. Será un primer paso importante para comprender los procesos y las capacidades de la tomoterapia helicoidal para brindar una terapia precisa guiada por imágenes. Está diseñado para proporcionar el marco para la próxima generación de ensayos clínicos que utilizan tomoterapia helicoidal en el entorno adyuvante y radical. Los objetivos del estudio son los siguientes:

• Evaluar si es factible administrar radioterapia fraccionada diaria con tomoterapia helicoidal;
• Evaluar la toxicidad aguda asociada al tratamiento de metástasis pélvicas y abdominales con tomoterapia helicoidal;
• Para probar la precisión del proceso de verificación de la configuración diaria inherente al sistema de tomoterapia helicoidal;
• Realizar dosimetría in vivo, cuando sea posible;
• Analizar las distribuciones de dosis posibles con la planificación de tomoterapia helicoidal y compararlas con las planificaciones obtenidas mediante sistemas de aceleradores lineales convencionales.

Para lograr estos objetivos, los investigadores reclutarán a 20 pacientes para el tratamiento con tomoterapia helicoidal. Serán elegibles los pacientes con malignidad sólida de cualquier sitio primario con enfermedad metastásica comprobada o sospechada que involucre el abdomen, la pelvis o los huesos de la columna lumbar o la pelvis, siempre que sean mayores de 18 años; se obtiene el consentimiento informado firmado; y no hay contraindicaciones para la radioterapia. Los investigadores seleccionarán pacientes para la inscripción que tengan una alta probabilidad (>50 %) de sufrir toxicidad GI aguda de grado 2 o superior si se usaron técnicas de radioterapia estándar. El tratamiento se administrará con el sistema de tomoterapia helicoidal, con el plan de dosis diseñado para tratar el volumen objetivo a una dosis homogénea, mientras se minimiza la dosis a las estructuras normales, incluido el intestino delgado. Los 10 primeros pacientes serán tratados con una dosis de 2500 cGy en 10 fracciones, y la segunda cohorte de 10 pacientes a 3000 cGy en 10 fracciones. La dosis ligeramente inferior a la normal utilizada para la primera cohorte está diseñada para proporcionar un margen adicional de seguridad.

Consideraciones estadísticas: con las dosis de radiación utilizadas en el estudio actual, el riesgo de toxicidad de grado 4-5 con técnicas de tratamiento estándar es muy bajo. Por lo tanto, los investigadores utilizarán la toxicidad aguda de grado 4-5 observada como regla de interrupción temprana para monitorear la seguridad de la tomoterapia helicoidal. Los pacientes se incorporarán al tratamiento de manera secuencial, con no más de 3 pacientes en tratamiento o dentro de 1 semana de haber completado el tratamiento en cualquier momento. Si un paciente desarrolla una toxicidad de grado 4 durante o poco después del tratamiento, se suspenderá la acumulación adicional hasta que se pueda establecer la causa de la toxicidad grave del tratamiento y se determine que el tratamiento de los pacientes posteriores puede continuar de manera segura. Si se observa una segunda toxicidad grave, el ensayo se cerrará para la acumulación. A los efectos del estudio, se supone que el riesgo de enteritis por radiación de grado 4-5 (utilizando técnicas de radioterapia estándar) es del 2 % o menos. Por lo tanto, la probabilidad de detener la acumulación antes de la finalización del ensayo es de 0,16 si no se reduce la tasa de toxicidad con la tomoterapia helicoidal (según probabilidades binomiales). Si la tasa real es del 1%, la probabilidad de rechazar el tratamiento es de 0,01. Los efectos secundarios agudos del tratamiento se monitorearán con el uso de un cuestionario de síntomas del paciente y una evaluación médica con historial y examen físico. Estos se realizarán antes del tratamiento, semanalmente durante el tratamiento y 1 y 4 semanas después del tratamiento. Un criterio de valoración secundario del estudio es probar el proceso de verificación de configuración del sistema de tomoterapia helicoidal. Está diseñado para detectar automáticamente si los pacientes están configurados con precisión para el tratamiento y para ajustar el tratamiento a los cambios diarios en la posición del paciente. Para los primeros 10 pacientes, los investigadores compararán el error de configuración derivado de la tomoterapia con el error calculado manualmente al estudiar los conjuntos de imágenes de TC. Si el error de configuración derivado de la computadora es preciso en comparación con la evaluación manual (dentro de 5 mm para al menos el 80 % de las mediciones), se utilizará el proceso de verificación de configuración automatizada para la segunda cohorte de 10 pacientes. Se estima que este estudio tardará de 3 a 6 meses en completarse.